ฉายรังสีสมัยใหม่ และแลไกลไปจนถึงอนาคต

อัปเดตล่าสุดเมื่อวันที่ ก.พ. 14, 2018 ประมาณเวลาการอ่าน: 15 นาที
มีคนอ่านบทความนี้แล้ว 469,167 คน

ฉายรังสีสมัยใหม่ และแลไกลไปจนถึงอนาคต

ในบทที่แล้วได้สาธยายโดยพิสดารถึงที่มาที่ไป  ข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ต้องฉายรังสี

โฆษณาจาก HonestDocs
ดูโปรแกรมตรวจสุขภาพราคาพิเศษที่นี่

ทั้งตรวจประจำปี คัดกรอง เฉพาะทาง ที่โรงพยาบาลชั้นนำ

Health checkup 02

และกระบวนการคร่าวๆ  ในการวางแผนการฉายรังสี  บทนี้ก็จะกล่าวถึงความทันสมัยของเทคโนโลยีด้านการฉายรังสีครับ

การฉายรังสี  2  มิติอาศัยเครื่องเอกซเรย์ธรรมดาในการวางแผนการฉายรังสี  เรียกเครื่องมือนี้ว่า  “เครื่องจำลองการฉายรังสีแบ  2  มิติ”  ซึ่งได้กล่าวไว้แล้วในบท  “ฉายรังสี  โบราณจนถึงปัจจุบัน”  ภาพที่ได้จากเครื่องจำลองการฉายรังสีแบบ  2  มิติจะเป็นภาพเอกซเรย์เหมือนที่ทำกันทั่วไปเรียกว่าภาพเอกซเรย์  2  มิติ  แพทย์รังสีรักษาจะอาศัยประสบการณ์การคลำ  การดูรายงานการผ่าตัด  และการดูรายงานผลชิ้นเนื้อ  (ผลทางพยาธิวิทยา)  เพื่อช่วยวางแผนการฉายรังสี

วิวัฒนาการของการฉายรังสีเริ่มจากการพัฒนาเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือซีทีสแกนตั้งแต่สมัยกลางทศวรรษที่  2510  ทำให้ผู้ประดิษฐ์คิดค้นทั้งสองได้รับรางวัลโนเบลสาขาการแพทย์ในปี  พ.ศ.2522  ซึ่งการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์นี้ทำให้แพทย์สามารถเห็นภาพตัดขวาง  (เหมือนหั่นแตงกวาเป็นแว่นๆ) โดยไม่จำเป็นต้องใช้มีดผ่าตัด  (บอกตั้งแต่ต้นแล้วครับว่าหมอเอกซเรย์ไม่ใช้ความรุนแรง)  โดยคอมพิวเตอร์สามารถนำภาพตัดขวางมาสร้างภาพ  3  มิติได้  ซึ่งนับเป็นปฏิวัติความสามารถในการวินิจฉัยโรคเลยทีเดียว  หลังจากนั้นแพทย์รังสีรักษาจึงเริ่มนำภาพ  3  มิติดังกล่าวมาช่วยในการกำหนดขอบเขตของลำรังสี  เรียกศัพท์เทคนิคว่า  “เครื่องจำลองภาพเสมือนจริง”


เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ซึ่งใช้วางแผนการฉายรังสีแบบ 3  มิติ มีชื่อเรียกอีกชื่อว่า “เครื่องจำลองการฉายรังสีด้วย เอกซเรย์คอมพิวเตอร์”  วิธีการทำงานคือ  ให้ผู้ป่วยนอนบนเตียงตรวจ  แล้ว  “เข้าอุโมงค์”  เพื่อถ่ายภาพตัดขวาง  สำหรับสร้างภาพ  3  มิติ

โฆษณาจาก HonestDocs
ดูโปรแกรมตรวจสุขภาพราคาพิเศษที่นี่

ทั้งตรวจประจำปี คัดกรอง เฉพาะทาง ที่โรงพยาบาลชั้นนำ

Health checkup 02

ภาพตัดขวางของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมเห็นเส้นซึ่งแพทย์รังสีรักษาใช้วาดตำแหน่งของก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติเช่น  ปอด  หัวใจ  เป็นต้น สังเกตว่าหมอฉายรังสีจะกำหนดบริเวณฉายรังสีเป็นรอยเว้าเพื่อหลบหัวใจ

ภาพ  3  มิติ  ซึ่งได้จากการจำลองการฉายรังสี ด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถเห็นก้อนมะเร็งปอดซ้าย –ขวา หัวใจและเต้านมข้างเดียวกัน


การวางแผนลำรังสีโดยอาศัยภาพ  3  มิติในที่นี้แสดงให้เห็นลำรังสีตกกระทบเต้านมและต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอข้างเดียวกัน  เพื่อใช้ในการขีด  “เส้น”  ลงบนตัวผู้ป่วยด้วยเลเซอร์บอกพิกัด

ลำรังสีที่ตกกระทบบริเวณเต้านมและต่อมน้ำเหลืองเหนือไหปลาร้าก่อนขีดเส้นบนตัวผู้ป่วยให้เหมือนในคอมพิวเตอร์ด้วยเลเซอร์กำหนดพิกัด

หลังจากนั้นจึงคำนวณการกระจายปริมาณรังสีด้วยคอมพิวเตอร์

นักฟิสิกส์การแพทย์จะวางแผนการฉายรังสีโดยใช้เครื่องคอมพิวเตอร์คำนวณการกระจายปริมาณรังสี  แล้วดูการแสดงผลจากภาพตัดขวางนั้น  ทำให้แพทย์รังสีรักษาวางแผนการฉายรังสีได้อย่างแม่นยำ  ตรงเป้าหมายและหลีกเลี่ยงอวัยวะสำคัญไม่ดีกว่าการฉายรังสีแบบ  2  มิติ  โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ใช้การฉายรังสีแบบ  3  มิติในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมอย่างจริงจังตั้งแต่ปี  พ.ศ.2549

หลังจากวางลำรังสีแล้วแพทย์รังสีรักษาและ

นักฟิสิกส์การแพทย์จะใช้เครื่องคอมพิวเตอร์คำนวณการกระจายปริมาณรังสีในรูปจะเห็นเส้นแสดงปริมาณรังสีบนเต้านม

ในช่วงกลางทศวรรษที่  2530  มีความก้าวหน้าด้านระบบเครือข่ายคอมพิวเตอร์  ทำให้สามารถส่งข้อมูลปริมาณมากๆ  ผ่านสายส่งข้อมูลเครือข่ายใยแก้วนำแสง  ทำให้แพทย์สามารถนำข้อมูลดิจิทัลของภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์มาใช้ได้สะดวกขึ้น  สามารถส่งข้อมูล  ขอบเขตการฉายรังสี  ปริมาณรังสี  มุมตกกระทบสำหรับผู้ป่วยได้รวดเร็ว

ในอดีตเมื่อแพทย์รังสีรักษากำหนดขอบเขตลำรังสี  และต้องการป้องกันอวัยวะที่สำคัญบางส่วน  สามารถใช้ตะกั่วบังเพื่อป้องกันบริเวณดังกล่าวเรียกว่าการทำบล็อก  แต่ตะกั่วมีน้ำหนักมากและหลอมลำบาก


การหล่อวัสดุป้องกันรังสี

ปริมาณรังสีบนเต้านม

จึงมีการพัฒนาการใช้วัสดุที่เรียกว่าเซอร์โรเบนด์  (cerrobend)  ซึ่งมีจุดหลอมเหลวต่ำ  หล่อเป็นรูปต่างๆ  ได้ง่ายกว่าตะกั่ว  แต่ก็ยังเสียเวลาไม่น้อยกว่า  3  ชั่วโมงต่อการทำบล็อกแต่ละครั้ง  ในที่สุดจึงมีผู้คิดค้นวัสดุกำบังรังสีแบบที่เรียกย่อๆ  ว่า  MLC  (Multileaf  Collimator)  สามารถควบคุมการปิดเปิดด้วยมอเตอร์  เลื่อนเข้าเลื่อนออกได้  โดยมอเตอร์จะได้รับคำสั่งผ่านสายเครือข่ายใยแก้วนำแสงนั่นเอง  เห็นไหมครับว่าความก้าวหน้าทางการฉายรังสีอาศัยเครื่องคอมพิวเตอร์มากทีเดียว  ทำให้สามารถสั่งการรักษาได้ละเอียดและแม่นยำมากยิ่งขึ้น

การขยับของ  MLC  สามารถทำเป็นรูปร่างต่างๆ  ได้  จะเห็นว่าหากผู้ป่วยมีก้อนมะเร็งที่ไม่เป็นรูปเหลี่ยม  แพทย์สามารถใช้  MLC  บังก้อนมะเร็งดังกล่าวได้แทนที่จะต้องหล่อบล็อกด้วยเซอร์โรเบนด์  นอกจากนี้  MLC  ยังมีความสามารถในการขยับเข้าออกในขณะที่ฉายรังสีได้ด้วย  ซึ่งการขยับ  MLC  ขณะฉายรังสีจะทำให้ความเข้มของลำรังสีมากน้อยต่างกันไปตามความเร็วและรูปร่างของลำรังสี  วิธีการปรับความเข้มของรังสีนี้มีชื่อโก้ๆ  ว่า  “การฉายรังสี  3  มิติแบบปรับความเข้ม”

วัสดุป้องกันรังสีแบบซี่หรือ  MLC  ซึ่งควบคุมด้วยมอเตอร์และคอมพิวเตอร์

 

การควบคุม  MLC ให้โอบรอบก้อนมะเร็งด้วยซอฟต์แวร์คอมพิวเตอร์ทำให้ไม่ต้องเสียเวลาหล่อวัสดุป้องกันรังสีอีก

ปริมาณรังสีบนเต้านม

การฉายรังสี  3  มิติแบบปรับความเข้มนับเป็นนวัตกรรมซึ่งได้เริ่มใช้ในการฉายรังสีในประเทศไทยมาตั้งแต่ปลายทศวรรษที่  2540  โดยมีข้อดีคือ  แพทย์สามารถกำหนดปริมาณรังสีต่อก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติดได้อย่างแม่นยำ  โดยอาศัยการคำนวณด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์และเครือข่ายคอมพิวเตอร์  อีกทั้งต้องใช้เครื่องฉายรังสีชนิดที่มี  MLC  และนักฟิสิกส์การแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการวางแผนด้วย  วิธีดังกล่าวปัจจุบันสามารถทำได้เฉพาะศูนย์รังสีรักษาบางแห่งเท่านั้น เช่น โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์  โรงพยาบาลศิริราช  สถาบันวิจัยจุฬาภรณ์  โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่  เป็นต้น

จุดเด่นของการฉายรังสีแบบปรับความเข้มในมะเร็งเต้านมคือ  ใช้ได้ดีในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแบบเก็บเต้านมไว้  และเป็นผู้มีขนาดเต้านมใหญ่  (คัพ  C  หรือ  D)  เพราะทำให้ปริมาณรังสีสม่ำเสมอ  เมื่อฉายรังสีเสร็จ  เต้านมก็ยังคงสวยงาม  สีไม่คล้ำจัด  แต่สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดเต้านมทั้งเต้า  หรือผ่าตัดแบบเก็บเต้านมไว้  แต่ขนาดเต้านมของผู้ป่วยไม่ใหญ่  การฉายรังสีแบบ  3  มิติธรรมดาก็เพียงพอครับ  ไม่จำเป็นต้องเสียเงินเพิ่มขึ้นเพื่อฉายรังสี  3  มิติแบบปรับความเข้มแต่อย่างใด

การฉายรังสี  3  มิติแบบปรับความเข้มมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นเกือบ  2  เท่า  เมื่อเปรียบเทียบกับการฉายรังสี  3  มิติธรรมดา  เนื่องจากมีขั้นตอนซับซ้อนเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยต้องเสียค่าใช้จ่ายในการวางแผนการฉายแสงด้วยเครื่องเอกซเรย์ด้วยคอมพิวเตอร์  แพทย์รังสีรักษาต้องกำหนดขอบเขตก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติในภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  (ซึ่งกินเวลาของแพทย์รังสีรักษาหลายชั่วโมง)  ต้องใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์พิเศษในการวางแผนการรักษา  ภาษาเทพเรียกว่า  “การคำนวณความเข้มลำรังสีแบบย้อนกลับ”  ต้องมีการเช็กความถูกต้องโดยฉายรังสีบนหุ่นจำลอง  แล้วให้นักฟิสิกส์การแพทย์ตรวจคุณภาพของแผนการฉายรังสี  รวมเวลาเบ็ดเสร็จใช้เวลาไม่ต่ำกว่า  3  วันกว่าจะได้เริ่มฉายกันจริงๆ  นอกจากนี้เครื่องฉายรังสีก็ต้องเป็นเครื่องเร่งอนุภาคชนิดพิเศษซึ่งออกแบบเพื่อการฉายรังสีแบบปรับความเข้มด้วยอีกทั้งผู้ป่วยต้องเสียเวลาบนเตียงฉายรังสีเพิ่มขึ้นเป็นวันละ  10 – 15  นาที  (ฉายรังสี  3  มิติธรรมดาใช้เวลาประมาณ  5  นาที)  ดังนั้นแพทย์รังสีรักษาจะเป็นผู้พิจารณาถึงประโยชน์ที่ได้แก่ผู้ป่วยและความคุ้มค่าหากจะต้องเสียค่าใช้จ่ายสูงในการฉายรังสีแบบพิเศษนี้

                                                       

ขั้นตอนการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม

 

เครื่องฉายรังสีแบบปรับความเข้มชนิดหมุนรอบตัวผู้ป่วยและกำหนดพิกัดด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

เหนือฟ้ายังมีฟ้า  เหนือการฉายรังสีแบบปรับความเข้มย่อมมี  “การฉายรังสีแบบปรับความเข้มชนิดหมุนรอบตัวผู้ป่วยและกำหนดพิกัดด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์”  ในปี  พ.ศ.2553  โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ได้ติดตั้งเครื่องมือดังกล่าว  ซึ่งเป็นเทคโนโลยีการฉายรังสีที่ล้ำสมัยเป็นเครื่องแรกในประเทศไทย  สามารถทำให้ปริมาณรังสีครอบคลุมก้อนมะเร็ง  พร้อมทั้งลดผลข้างเคียงที่เกิดจากการฉายรังสีได้ดียิ่งขึ้น  และสามารถลดระยะเวลาในการฉายรังสีแต่ละครั้งได้มากกว่าเทคนิคการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม 2 – 8 เท่า  การฉายรังสีแบบนี้  เครื่องฉายรังสีจะหมุนรอบตัวผู้ป่วย  สามารถปรับความเร็วของการหมุน และปรับเปลี่ยนเครื่องกำบังรังสีให้ครอบคลุมเฉพาะก้อนมะเร็งในขณะฉายรังสีได้  ซึ่งข้อมูลทั้งหมดจะถูกกำหนดโดยเครื่องคอมพิวเตอร์วางแผนการรักษาประสิทธิภาพสูง  นอกจากนี้เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการฉายรังสีแต่ละวัน  จะมีการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์บนเตียงฉายรังสี  เพื่อให้แพทย์รู้ชัดเจนว่าก้อนมะเร็งมีการเคลื่อนที่หรือพลาดเป้าหรือไม่  เรียกวีการเช็กพิกัดแบบนี้ว่า IGRT  (Image-guided  Radiation  Therapy)  ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการใช้เครื่องมือดังกล่าวในการฉายรังสีมะเร็งเต้านม  ประโยชน์สูงสุดจะเกิดกับผู้ป่วยมะเร็งศีรษะ  และลำคอ  มะเร็งต่อมลูกหมาก  มะเร็งปอด  มะเร็งตับ  มะเร็งตับอ่อน  มะเร็งปากมดลูก  และมะเร็งสมอง

การฝังสายใส่แร่บริเวณเต้านมของผู้ป่วย สายใส่แร่ต้องพาดผ่านบริเวณที่เคยเป็นก้อนมะเร็ง

ที่กล่าวมาทั้งหมดข้างต้นเป็นความทันสมัยในเครื่องฉายรังสี  ซึ่งผมได้กล่าวไว้ในบทก่อนหน้านี้แล้วว่า  ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบเก็บเต้านมไว้  ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการฉายรังสีบริเวณเต้านมด้วยเครื่องฉายรังสี  จะต้องใช้เวลาฉายรังสีประมาณ  4 – 7 สัปดาห์  ซึ่งผู้ป่วยต้องเสียเวลาในการเดินทางมาฉายรังสีที่โรงพยาบาลหลายวัน  ต่อจากนี้จะกล่าวถึงเทคนิคทางรังสีรักษาวิธีอื่นเพื่อช่วยย่นเวลาในการฉายรังสี  ได้แก่  การฝังแร่  ฉายรังสี  หรือใส่แร่  เฉพาะจุดที่เคยเป็นมะเร็งแต่ได้ผ่าตัดไปแล้ว  เรียกบริเวณดังกว่าว่า  “บริเวณหลุมเนื้องอก”  วิธีการที่จะทำให้ได้รังสีบริเวณหลุมเนื้องอกนี้มี  3  วิธีครับ

วิธีแรกเจ็บตัวที่สุด  เรียกว่า  “การฝังแร่”  หรือ  “Implantation”  วิธีนี้ทำโดยฝังสายพลาสติกที่มีรูกลวงเข้าไปในเนื้อเต้านม  (เรียกว่าสายใส่แร่)  ให้สายดังกล่าวพาดผ่านบริเวณหลุมเนื้องอก  ซึ่งต้องใช้สายประมาณ  4 – 8  เส้น  แพทย์รังสีรักษาจะใส่แร่ผ่านรูกลวงในสายพลาสติกนี้วันละ  2  ครั้ง  ครั้งละ  30  นาที  เป็นเวลา  1   สัปดาห์  หลังจากนั้นจึงตัดและดึงสายพลาสติกออก  แล้วให้ผู้ป่วยกลับบ้าน  สายใส่แร่ดังกล่าวไม่มีรังสี  ดังนั้นระหว่างที่ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลเพื่อใส่แร่ในสัปดาห์ดังกล่าวจึงเดินไปไหนมาไหนหรือมีกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ  แต่อาจรำคาญสายใส่แร่ซึ่งยื่นออกมาจากผิวหนังของผู้ป่วย  ทำให้ใส่เสื้อลำบาก  วิธีการฝังแร่แบบนี้ไม่ได้รับความนิยมในประเทศไทย

วิธีที่สองคือ  การฉายรังสีในขณะผ่าตัดหรือในห้องผ่าตัด  หลังจากแพทย์เอาก้อนมะเร็งบริเวณเต้านมออกและห้ามเลือดเสร็จ  จะมีการใช้หัวกำเนิดรังสีพลังงานต่ำ “จ่อ” หรือ “จุ่ม” เข้าไปที่บริเวณหลุมเนื้องอก  แล้วเปิดสวิตซ์ยิงรังสีไปที่บริเวณนั้นโดยตรง  เครื่องกำเนิดรังสีจะติดตั้งในห้องผ่าตัด  เครื่องต้องไม่ใหญ่จนเกินไปและทำความสะอาดได้  จึงจะเข้าไปอยู่ในห้องผ่าตัดปลอดเชื้อได้  รังสีที่ใช้ในห้องผ่าตัดมีสองชนิด เรียกว่ารังสีเอกซ์และอิเล็กตรอน  รังสีทั้งสองมีอำนาจทะลุทะลวงไม่สูง  สามารถให้รังสีได้ประมาณ 6 เกรย์บริเวณตื้นๆ  คือความลึกประมาณ  1  เซนติเมตรเท่านั้นในระหว่างที่ยิงรังสี  (ประมาณ  30  นาที  รวมเวลาตั้งเครื่องมือต่างๆ  อีก  12  นาที  เป็น  42  นาที)  หมอผ่าตัด  หมอดมยา  และผู้ช่วยก็จะ “หนี”  ออกนอกห้องผ่าตัดชั่วคราว  (อาจไปนั่งจิบกาแฟหรือเมาท์กับกิ๊ก)  โดยจะสังเกตอาการผู้ป่วยผ่านโทรทัศน์วงจรปิดและเครื่องวัดสัญญาณชีพ  หลังจากฉายรังสีเสร็จจึงกลับเข้ามาเย็บแผล  ผู้ป่วยจึงไม่ต้องนอนโรงพยาบาลนานเหมือนกับการฝังแร่

แสดงการ “จุ่ม”  หัวกำเนิดรังสีบริเวณหลุมเนื้องอกซึ่งเคยเป็นที่อยู่ของก้อนมะเร็ง

 วิธีที่สามคือ  การใส่ลูกโป่ง  ซึ่งสามารถใส่แร่เข้าไปในใจกลางลูกโป่งได้ โดยฝังลูกโป่งนี้แทนที่ตำแหน่งที่เคยเป็นก้อนมะเร็งแล้วเย็บปิดแผล  หลังจากนั้นให้ทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  จะเห็นลูกโป่งใส่แร่ซึ่งถูกฝังเข้าไปในเต้านม  แพทย์รังสีรักษาจะดูตำแหน่งของลูกโป่ง  แล้ววางแผนใส่แร่ไว้ที่กึ่งกลางของลูกโป่ง  จากนั้นก็จะดูการกระจายปริมาณรังสีว่าครอบคลุมบริเวณหลุมเนื้องอกได้ทั่วหรือไม่  แล้วจึงเรียกผู้ป่วยมาใส่แร่เช้าและเย็นเป็นเวลา  5  วัน  โดยต่อสายใส่แร่กับลูกโป่ง  ใช้เวลาในการใส่แร่ครั้งละ 30  นาที  หลังจากครบ  5  วันจึงถอดสายใส่แร่ลูกโป่งออกแล้วให้ผู้ป่วยกลับบ้าน  ผู้ป่วยที่จะใช้วิธีนี้ต้องมีอายุมากกว่า  50  ปี  มีก้อนมะเร็งก้อนเดียวขนาดไม่เกิน  3  เซนติเมตร  หมอผ่าตัดตัดก้อนออกได้หมด  และไม่มีการลุกลามที่ต่อมน้ำเหลือง

โดยสรุป  ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกรายที่ผ่าตัดแบบสงวนเต้านมจะสามารถใช้วิธีการฉายรังสีหรือฝังแร่เฉพาะจุดได้  ปัจจุบันงานวิจัยเกี่ยวกับการฉายรังสีเฉพาะจุดยังมีไม่มาก  และไม่สามารถยืนยันได้ว่าผลการรักษาในด้านการควบคุมโรคและอัตราการรอดชีวิตจะเท่ากับการฉายรังสีทั้งเต้านม  ข้อห้ามในการใช้วิธีฉายรังสีเฉพาะจุดได้แก่  ผู้ป่วยที่มีผลชิ้นเนื้อชนิดมะเร็งต่อมน้ำนม  และผู้ป่วยที่มีผลชิ้นเนื้อมะเร็งแบบแทรกซึม  ซึ่งมักจะมีการกำเริบในส่วนอื่นๆ  ของเต้านมนอกเหนือไปจากบริเวณหลุมเนื้องอก  จึงจำเป็นที่จะต้องได้รับการฉายรังสีทั้งเต้า  ผู้เชี่ยวชาญด้านการฉายรังสีเฉพาะที่แนะนำให้ใช้การฉายรังสีเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งเล็กกว่า  2  เซนติเมตรและเป็นชนิดโตช้า  สำหรับผู้ที่มีก้อนใหญ่กว่า  2  เซนติเมตร  หรือเป็นชนิดโตเร็วควรใช้การฉายรังสีเฉพาะที่ร่วมกับการฉายรังสีทั้งเต้านม

ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มาพบแพทย์เมื่อมีอาการมากแล้ว  หรือต่อมามีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปอวัยวะอื่นๆ  ที่พบบ่อย  เช่น  กระจายไปสมอง  กระดูก  ตับ  ปอด  เป็นต้น  การฉายรังสีก็สามารถใช้เป็นการรักษาแบบประคับประคองในมะเร็งที่แพร่กระจายไปบริเวณสมองและกระดูกได้

ขอกล่าวถึงมะเร็งเต้านมที่แพร่กระจายไปสมองว่า  มีการฉายรังสีทันสมัยบางอย่างช่วยรักษาก้อนมะเร็งที่กระจายไปสมอง  วิธีทันสมัยดังกล่าวเรียกว่า  “การฉายรังสีแบบกำหนดจุดพิกัด”  หรือเรียกย่อๆ  ว่า  SRS  (Stereotactic  Radiosurgery)  ต้องขอกล่าวแต่ต้นก่อนว่า  เมื่อมีมะเร็งแพร่กระจายไปสมอง  หากมีจำนวนมากกว่า  3  ก้อน  การฉายรังสีทั่วสมองด้วยเทคนิคการฉายรังสี  2  มิติถือว่าเป็นการรักษามาตรฐาน  แต่หากมีก้อนมะเร็งน้อยกว่า  3  ก้อน  และแต่ละก้อนไม่ติดกับส่วนสำคัญของสมอง  การรักษามาตรฐานก็ยังคงเป็นการฉายรังสีทั่วสมอง  แต่อาจมีทางเลือกคือการฉายรังสีเฉพาะก้อนด้วยเทคนิค  SRS  ซึ่งเป็นการยิงรังสีไปเฉพาะจุดที่เป็นมะเร็ง  ข้อดีของ  SRS  คือ  สามารถให้รังสีปริมาณสูงเฉพาะก้อน  ซึ่งทำให้ก้อนนั้นยุบมากขึ้น  ลดปริมาณรังสีต่อสมองปกติ  และยิงรังสีเพียงครั้งเดียว    ส่วนข้อเสียคือ  อาจมีการแพร่กระจายในบริเวณอื่นๆ  ของสมองที่ไม่โดนรังสี  ดังนั้นในอนาคตแพทย์รังสีรักษาจะเป็นผู้พิจารณาถึงประโยชน์ที่ได้ในผู้ป่วยแต่ละราย  การฉายรังสีด้วยเทคนิค  SRS  มีเครื่องที่สามารถใช้ได้หลายชนิด  เช่น  เครื่องเร่งอนุภาคชนิดที่มีอุปกรณ์เสริมในการฉายรังสี  SRS  เครื่องไซเบอร์ไนฟ์  หรือเครื่องแกมมาไนฟ์  เป็นต้น  ซึ่งแต่ละเครื่องก็มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน

เครื่องไซเบอร์ไนฟ์เป็นเครื่องเร่งอนุภาคที่ติดตั้งอยู่บนแขนกล  สามารถขยับได้ หลายทิศทาง

 


 ภาพการสแกนกระดูก  จุดดำๆ บริเวณกระดูสันหลัง ซี่โครงต้นแขน  ต้นขา  และสะโพกคือเป้าหมายที่สารเภสัชรังสีSamarium-153 จะไปจับและปล่อยรังสีทำลายเซลล์มะเร็ง

 สำหรับมะเร็งที่แพร่กระจายไปยังกระดูก  อาจใช้วิธีที่ทันสมัยอีกอย่างคือ  การฉีดสารเภสัชรังสีเข้าในหลอดเลือดดำ  สารเภสัชรังสีจะกระจายไปจับกับเซลล์มะเร็งที่กระดูก  แล้วปล่อยรังสีเบต้าและแกมมาเพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดจากมะเร็งกระจายไปกระดูก  โดยสามารถลดอาการปวดในผู้ป่วยได้ร้อยละ  40 – 90  โดยมักจะบรรเทาปวดหลังฉีดสารเภสัชรังสีประมาณ  1 – 2  สัปดาห์และควบคุมอาการปวดได้ยาวนานหลายเดือน  แพทย์มะเร็งวิทยามักฉีดสารเภสัชรังสีในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปในกระดุกทั่วตัวและมีอาการปวดมาก  สำหรับมะเร็งที่แพร่ไปยังกระดูกเฉพาะจุด  การฉายรังสี  2  มิติยังเป็นการรักษาที่ดีที่สุด  นอกจากนี้ผู้ป่วยมักจะต้องได้รับยาต้านมะเร็งควบคู่ไปด้วย  เช่น  เคมีบำบัด  ยาต้านฮอร์โมน  หรือยาต้านยีน  HER2  ซึ่งจะได้กล่าวถึงในบทต่อๆ  ไป

มะเร็งที่กระจายไปตับและปอดมักได้รับการรักษาด้วยยาต้านมะเร็งเป็นหลัก  การฉายรังสีทันสมัยยังไม่สามารถใช้บำบัดอาการบริเวณดังกล่าวได้  ยกเว้นก้อนมะเร็งมีขนาดเล็กและอยู่ในบริเวณที่มีการเคลื่อนไหวจากการหายใจไม่มาก  เช่น  บริเวณยอดปอด  สำหรับมะเร็งบริเวณชายปอด  ปอดกลีบล่าง  หรือตับ  มักจะเคลื่อนไหวตามการหายใจ  ทำให้ฉายรังสีไม่เข้าเป้า  ในที่นี้จะขอกล่าวถึงการฉายรังสีทันสมัยอีกอย่างหนึ่งเรียกว่า  “การฉายรังสี  4  มิติ”  มิติที่ 1 – 3  คือ  หน้า – หลัง  บน – ล่าง  ซ้าย – ขวา  ส่วนมิติที่  4  คือ  ความสัมพันธ์กับเวลา ในที่นี้คือช่วงการหายใจนั่นเอง

ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อติดตามการเคลื่อนที่ของก้อนมะเร็งบริเวณปอดกลีบล่าง  จะเห็นว่าก้อนมะเร็งขยับ  (ภาพบน) ซึ่งสามารถเห็นได้ชัดขึ้นด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  4  มิติ (ภาพล่าง)

โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์เป็นโรงพยาบาลแรกในประเทศไทยที่ใช้การฉายรังสีแบบ  4  มิติ  การฉายรังสี  4  มิติอาศัยการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  4  มิติ  คือจะมีเครื่องติดตามการหายใจติดไว้ที่ผู้ป่วย  แล้วทำการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในขณะที่ผู้ป่วยหายใจตามปกติ  เพื่อดูว่าก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติมีรูปแบบการเคลื่อนไหวอย่างไร

แพทย์รังสีรักษาจะนำภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตั้งแต่หายใจเข้าสุดถึงหายใจออกสุดมาวิเคราะห์และกำหนดเป้าหมายการฉายรังสี  แพทย์อาจเลือกฉายรังสี  ณ  จุดใดจุดหนึ่งของการหายใจ  เช่น  หายใจเข้าสุด  เป็นต้น  แล้วจึงวางแผนในเครื่องวางแผนการฉายรังสี  ในขณะที่ฉายรังสีก็จะต้องใช้เครื่องฉายรังสี  4  มิติ  คือต้องใช้เครื่องติดตามการหายใจในห้องฉายรังสีด้วยและยิงรังสีเฉพาะก้อนมะเร็ง  ณ  เวลาที่กำหนดไว้แล้ว เช่น  ยิงเฉพาะช่วงหายใจเข้าสุด  การฉายรังสีแบบ  4  มิติจะใช้เวลามากกว่าปกติ  คือประมาณ  30 – 40  นาทีต่อครั้ง  อีกทั้งใช้ทรัพยากรบุคคลและค่าใช้จ่ายสูงขึ้น  โดยปกติจะไม่ใช้ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมชนิดแพร่กระจาย  แต่จะใช้ในมะเร็งที่มีต้นกำเนิดจากปอด  ตับ  ตับอ่อน  เป็นต้น

คุณสามารถอ่านข้อมูลดีๆมีประโยชน์แบบนี้ได้เพิ่มเติมที่หนังสือ "มะเร็งเต้านม" โดยรองศาสตราจารย์ นพ. พัฒน์พงศ์ นาวีเจริญ, รองศาสตราจารย์ นพ. ศิรชัย จินดารักษ์, ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นพ. ชวลิต เลิศบุษยานุกูล, ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นพ. วิโรจน์ ศรีอุฬารพงศ์ จากสำนักพิมพ์อมรินทร์ เพื่อสนับสนุนผู้แต่ง

ขอบคุณที่อ่านค่ะ คุณคิดว่าข้อมูลนี้เป็นประโยชน์กับคุณแค่ไหนคะ
(1 ดาว - น้อย / 5 ดาว - มาก)

บทความก่อนหน้า
ปฏิบัติการไล่เก็บตัวร้าย (ถึงเวลาสำคัญของมะเร็งเต้านม)
ปฏิบัติการไล่เก็บตัวร้าย (ถึงเวลาสำคัญของมะเร็งเต้านม)
บทความต่อไป
ฉายรังสีแต่แรกเริ่มจนถึงปัจจุบัน
ฉายรังสีแต่แรกเริ่มจนถึงปัจจุบัน

ถามหมอ

เราจะไม่เปิดเผยชื่อและข้อมูลของคุณ


แนบไฟล์ (รูปหรือวีดีโอ)
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) *
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
* ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
ส่งข้อมูล

ต้องการไป รพ. ใช่มั้ย?

จองคิว 24 ชม. ล่วงหน้า ประหยัดเวลาคุณรอคิวไปหลายชั่วโมง จองเลย

ถ้าไม่มีโรงพยาบาลที่คุณต้องการ เพิ่มโรงพยาบาลที่นี่