ฉายรังสีสมัยใหม่ และแลไกลไปจนถึงอนาคต

อัปเดตล่าสุดเมื่อวันที่ ก.พ. 14, 2018 ประมาณเวลาการอ่าน: 15 นาที

ฉายรังสีสมัยใหม่ และแลไกลไปจนถึงอนาคต

ในบทที่แล้วได้สาธยายโดยพิสดารถึงที่มาที่ไป  ข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ต้องฉายรังสี

และกระบวนการคร่าวๆ  ในการวางแผนการฉายรังสี  บทนี้ก็จะกล่าวถึงความทันสมัยของเทคโนโลยีด้านการฉายรังสีครับ

การฉายรังสี  2  มิติอาศัยเครื่องเอกซเรย์ธรรมดาในการวางแผนการฉายรังสี  เรียกเครื่องมือนี้ว่า  “เครื่องจำลองการฉายรังสีแบ  2  มิติ”  ซึ่งได้กล่าวไว้แล้วในบท  “ฉายรังสี  โบราณจนถึงปัจจุบัน”  ภาพที่ได้จากเครื่องจำลองการฉายรังสีแบบ  2  มิติจะเป็นภาพเอกซเรย์เหมือนที่ทำกันทั่วไปเรียกว่าภาพเอกซเรย์  2  มิติ  แพทย์รังสีรักษาจะอาศัยประสบการณ์การคลำ  การดูรายงานการผ่าตัด  และการดูรายงานผลชิ้นเนื้อ  (ผลทางพยาธิวิทยา)  เพื่อช่วยวางแผนการฉายรังสี

วิวัฒนาการของการฉายรังสีเริ่มจากการพัฒนาเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือซีทีสแกนตั้งแต่สมัยกลางทศวรรษที่  2510  ทำให้ผู้ประดิษฐ์คิดค้นทั้งสองได้รับรางวัลโนเบลสาขาการแพทย์ในปี  พ.ศ.2522  ซึ่งการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์นี้ทำให้แพทย์สามารถเห็นภาพตัดขวาง  (เหมือนหั่นแตงกวาเป็นแว่นๆ) โดยไม่จำเป็นต้องใช้มีดผ่าตัด  (บอกตั้งแต่ต้นแล้วครับว่าหมอเอกซเรย์ไม่ใช้ความรุนแรง)  โดยคอมพิวเตอร์สามารถนำภาพตัดขวางมาสร้างภาพ  3  มิติได้  ซึ่งนับเป็นปฏิวัติความสามารถในการวินิจฉัยโรคเลยทีเดียว  หลังจากนั้นแพทย์รังสีรักษาจึงเริ่มนำภาพ  3  มิติดังกล่าวมาช่วยในการกำหนดขอบเขตของลำรังสี  เรียกศัพท์เทคนิคว่า  “เครื่องจำลองภาพเสมือนจริง”


เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ซึ่งใช้วางแผนการฉายรังสีแบบ 3  มิติ มีชื่อเรียกอีกชื่อว่า “เครื่องจำลองการฉายรังสีด้วย เอกซเรย์คอมพิวเตอร์”  วิธีการทำงานคือ  ให้ผู้ป่วยนอนบนเตียงตรวจ  แล้ว  “เข้าอุโมงค์”  เพื่อถ่ายภาพตัดขวาง  สำหรับสร้างภาพ  3  มิติ

ภาพตัดขวางของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมเห็นเส้นซึ่งแพทย์รังสีรักษาใช้วาดตำแหน่งของก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติเช่น  ปอด  หัวใจ  เป็นต้น สังเกตว่าหมอฉายรังสีจะกำหนดบริเวณฉายรังสีเป็นรอยเว้าเพื่อหลบหัวใจ

ภาพ  3  มิติ  ซึ่งได้จากการจำลองการฉายรังสี ด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถเห็นก้อนมะเร็งปอดซ้าย –ขวา หัวใจและเต้านมข้างเดียวกัน


การวางแผนลำรังสีโดยอาศัยภาพ  3  มิติในที่นี้แสดงให้เห็นลำรังสีตกกระทบเต้านมและต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอข้างเดียวกัน  เพื่อใช้ในการขีด  “เส้น”  ลงบนตัวผู้ป่วยด้วยเลเซอร์บอกพิกัด

ลำรังสีที่ตกกระทบบริเวณเต้านมและต่อมน้ำเหลืองเหนือไหปลาร้าก่อนขีดเส้นบนตัวผู้ป่วยให้เหมือนในคอมพิวเตอร์ด้วยเลเซอร์กำหนดพิกัด

หลังจากนั้นจึงคำนวณการกระจายปริมาณรังสีด้วยคอมพิวเตอร์

นักฟิสิกส์การแพทย์จะวางแผนการฉายรังสีโดยใช้เครื่องคอมพิวเตอร์คำนวณการกระจายปริมาณรังสี  แล้วดูการแสดงผลจากภาพตัดขวางนั้น  ทำให้แพทย์รังสีรักษาวางแผนการฉายรังสีได้อย่างแม่นยำ  ตรงเป้าหมายและหลีกเลี่ยงอวัยวะสำคัญไม่ดีกว่าการฉายรังสีแบบ  2  มิติ  โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ใช้การฉายรังสีแบบ  3  มิติในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมอย่างจริงจังตั้งแต่ปี  พ.ศ.2549

หลังจากวางลำรังสีแล้วแพทย์รังสีรักษาและ

นักฟิสิกส์การแพทย์จะใช้เครื่องคอมพิวเตอร์คำนวณการกระจายปริมาณรังสีในรูปจะเห็นเส้นแสดงปริมาณรังสีบนเต้านม

ในช่วงกลางทศวรรษที่  2530  มีความก้าวหน้าด้านระบบเครือข่ายคอมพิวเตอร์  ทำให้สามารถส่งข้อมูลปริมาณมากๆ  ผ่านสายส่งข้อมูลเครือข่ายใยแก้วนำแสง  ทำให้แพทย์สามารถนำข้อมูลดิจิทัลของภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์มาใช้ได้สะดวกขึ้น  สามารถส่งข้อมูล  ขอบเขตการฉายรังสี  ปริมาณรังสี  มุมตกกระทบสำหรับผู้ป่วยได้รวดเร็ว

ในอดีตเมื่อแพทย์รังสีรักษากำหนดขอบเขตลำรังสี  และต้องการป้องกันอวัยวะที่สำคัญบางส่วน  สามารถใช้ตะกั่วบังเพื่อป้องกันบริเวณดังกล่าวเรียกว่าการทำบล็อก  แต่ตะกั่วมีน้ำหนักมากและหลอมลำบาก


การหล่อวัสดุป้องกันรังสี

ปริมาณรังสีบนเต้านม

จึงมีการพัฒนาการใช้วัสดุที่เรียกว่าเซอร์โรเบนด์  (cerrobend)  ซึ่งมีจุดหลอมเหลวต่ำ  หล่อเป็นรูปต่างๆ  ได้ง่ายกว่าตะกั่ว  แต่ก็ยังเสียเวลาไม่น้อยกว่า  3  ชั่วโมงต่อการทำบล็อกแต่ละครั้ง  ในที่สุดจึงมีผู้คิดค้นวัสดุกำบังรังสีแบบที่เรียกย่อๆ  ว่า  MLC  (Multileaf  Collimator)  สามารถควบคุมการปิดเปิดด้วยมอเตอร์  เลื่อนเข้าเลื่อนออกได้  โดยมอเตอร์จะได้รับคำสั่งผ่านสายเครือข่ายใยแก้วนำแสงนั่นเอง  เห็นไหมครับว่าความก้าวหน้าทางการฉายรังสีอาศัยเครื่องคอมพิวเตอร์มากทีเดียว  ทำให้สามารถสั่งการรักษาได้ละเอียดและแม่นยำมากยิ่งขึ้น

การขยับของ  MLC  สามารถทำเป็นรูปร่างต่างๆ  ได้  จะเห็นว่าหากผู้ป่วยมีก้อนมะเร็งที่ไม่เป็นรูปเหลี่ยม  แพทย์สามารถใช้  MLC  บังก้อนมะเร็งดังกล่าวได้แทนที่จะต้องหล่อบล็อกด้วยเซอร์โรเบนด์  นอกจากนี้  MLC  ยังมีความสามารถในการขยับเข้าออกในขณะที่ฉายรังสีได้ด้วย  ซึ่งการขยับ  MLC  ขณะฉายรังสีจะทำให้ความเข้มของลำรังสีมากน้อยต่างกันไปตามความเร็วและรูปร่างของลำรังสี  วิธีการปรับความเข้มของรังสีนี้มีชื่อโก้ๆ  ว่า  “การฉายรังสี  3  มิติแบบปรับความเข้ม”

วัสดุป้องกันรังสีแบบซี่หรือ  MLC  ซึ่งควบคุมด้วยมอเตอร์และคอมพิวเตอร์

 

การควบคุม  MLC ให้โอบรอบก้อนมะเร็งด้วยซอฟต์แวร์คอมพิวเตอร์ทำให้ไม่ต้องเสียเวลาหล่อวัสดุป้องกันรังสีอีก

ปริมาณรังสีบนเต้านม

การฉายรังสี  3  มิติแบบปรับความเข้มนับเป็นนวัตกรรมซึ่งได้เริ่มใช้ในการฉายรังสีในประเทศไทยมาตั้งแต่ปลายทศวรรษที่  2540  โดยมีข้อดีคือ  แพทย์สามารถกำหนดปริมาณรังสีต่อก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติดได้อย่างแม่นยำ  โดยอาศัยการคำนวณด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์และเครือข่ายคอมพิวเตอร์  อีกทั้งต้องใช้เครื่องฉายรังสีชนิดที่มี  MLC  และนักฟิสิกส์การแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการวางแผนด้วย  วิธีดังกล่าวปัจจุบันสามารถทำได้เฉพาะศูนย์รังสีรักษาบางแห่งเท่านั้น เช่น โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์  โรงพยาบาลศิริราช  สถาบันวิจัยจุฬาภรณ์  โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่  เป็นต้น

จุดเด่นของการฉายรังสีแบบปรับความเข้มในมะเร็งเต้านมคือ  ใช้ได้ดีในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแบบเก็บเต้านมไว้  และเป็นผู้มีขนาดเต้านมใหญ่  (คัพ  C  หรือ  D)  เพราะทำให้ปริมาณรังสีสม่ำเสมอ  เมื่อฉายรังสีเสร็จ  เต้านมก็ยังคงสวยงาม  สีไม่คล้ำจัด  แต่สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดเต้านมทั้งเต้า  หรือผ่าตัดแบบเก็บเต้านมไว้  แต่ขนาดเต้านมของผู้ป่วยไม่ใหญ่  การฉายรังสีแบบ  3  มิติธรรมดาก็เพียงพอครับ  ไม่จำเป็นต้องเสียเงินเพิ่มขึ้นเพื่อฉายรังสี  3  มิติแบบปรับความเข้มแต่อย่างใด

การฉายรังสี  3  มิติแบบปรับความเข้มมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นเกือบ  2  เท่า  เมื่อเปรียบเทียบกับการฉายรังสี  3  มิติธรรมดา  เนื่องจากมีขั้นตอนซับซ้อนเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยต้องเสียค่าใช้จ่ายในการวางแผนการฉายแสงด้วยเครื่องเอกซเรย์ด้วยคอมพิวเตอร์  แพทย์รังสีรักษาต้องกำหนดขอบเขตก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติในภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  (ซึ่งกินเวลาของแพทย์รังสีรักษาหลายชั่วโมง)  ต้องใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์พิเศษในการวางแผนการรักษา  ภาษาเทพเรียกว่า  “การคำนวณความเข้มลำรังสีแบบย้อนกลับ”  ต้องมีการเช็กความถูกต้องโดยฉายรังสีบนหุ่นจำลอง  แล้วให้นักฟิสิกส์การแพทย์ตรวจคุณภาพของแผนการฉายรังสี  รวมเวลาเบ็ดเสร็จใช้เวลาไม่ต่ำกว่า  3  วันกว่าจะได้เริ่มฉายกันจริงๆ  นอกจากนี้เครื่องฉายรังสีก็ต้องเป็นเครื่องเร่งอนุภาคชนิดพิเศษซึ่งออกแบบเพื่อการฉายรังสีแบบปรับความเข้มด้วยอีกทั้งผู้ป่วยต้องเสียเวลาบนเตียงฉายรังสีเพิ่มขึ้นเป็นวันละ  10 – 15  นาที  (ฉายรังสี  3  มิติธรรมดาใช้เวลาประมาณ  5  นาที)  ดังนั้นแพทย์รังสีรักษาจะเป็นผู้พิจารณาถึงประโยชน์ที่ได้แก่ผู้ป่วยและความคุ้มค่าหากจะต้องเสียค่าใช้จ่ายสูงในการฉายรังสีแบบพิเศษนี้

                                                       

ขั้นตอนการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม

 

เครื่องฉายรังสีแบบปรับความเข้มชนิดหมุนรอบตัวผู้ป่วยและกำหนดพิกัดด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

เหนือฟ้ายังมีฟ้า  เหนือการฉายรังสีแบบปรับความเข้มย่อมมี  “การฉายรังสีแบบปรับความเข้มชนิดหมุนรอบตัวผู้ป่วยและกำหนดพิกัดด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์”  ในปี  พ.ศ.2553  โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ได้ติดตั้งเครื่องมือดังกล่าว  ซึ่งเป็นเทคโนโลยีการฉายรังสีที่ล้ำสมัยเป็นเครื่องแรกในประเทศไทย  สามารถทำให้ปริมาณรังสีครอบคลุมก้อนมะเร็ง  พร้อมทั้งลดผลข้างเคียงที่เกิดจากการฉายรังสีได้ดียิ่งขึ้น  และสามารถลดระยะเวลาในการฉายรังสีแต่ละครั้งได้มากกว่าเทคนิคการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม 2 – 8 เท่า  การฉายรังสีแบบนี้  เครื่องฉายรังสีจะหมุนรอบตัวผู้ป่วย  สามารถปรับความเร็วของการหมุน และปรับเปลี่ยนเครื่องกำบังรังสีให้ครอบคลุมเฉพาะก้อนมะเร็งในขณะฉายรังสีได้  ซึ่งข้อมูลทั้งหมดจะถูกกำหนดโดยเครื่องคอมพิวเตอร์วางแผนการรักษาประสิทธิภาพสูง  นอกจากนี้เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการฉายรังสีแต่ละวัน  จะมีการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์บนเตียงฉายรังสี  เพื่อให้แพทย์รู้ชัดเจนว่าก้อนมะเร็งมีการเคลื่อนที่หรือพลาดเป้าหรือไม่  เรียกวีการเช็กพิกัดแบบนี้ว่า IGRT  (Image-guided  Radiation  Therapy)  ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการใช้เครื่องมือดังกล่าวในการฉายรังสีมะเร็งเต้านม  ประโยชน์สูงสุดจะเกิดกับผู้ป่วยมะเร็งศีรษะ  และลำคอ  มะเร็งต่อมลูกหมาก  มะเร็งปอด  มะเร็งตับ  มะเร็งตับอ่อน  มะเร็งปากมดลูก  และมะเร็งสมอง

การฝังสายใส่แร่บริเวณเต้านมของผู้ป่วย สายใส่แร่ต้องพาดผ่านบริเวณที่เคยเป็นก้อนมะเร็ง

ที่กล่าวมาทั้งหมดข้างต้นเป็นความทันสมัยในเครื่องฉายรังสี  ซึ่งผมได้กล่าวไว้ในบทก่อนหน้านี้แล้วว่า  ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบเก็บเต้านมไว้  ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการฉายรังสีบริเวณเต้านมด้วยเครื่องฉายรังสี  จะต้องใช้เวลาฉายรังสีประมาณ  4 – 7 สัปดาห์  ซึ่งผู้ป่วยต้องเสียเวลาในการเดินทางมาฉายรังสีที่โรงพยาบาลหลายวัน  ต่อจากนี้จะกล่าวถึงเทคนิคทางรังสีรักษาวิธีอื่นเพื่อช่วยย่นเวลาในการฉายรังสี  ได้แก่  การฝังแร่  ฉายรังสี  หรือใส่แร่  เฉพาะจุดที่เคยเป็นมะเร็งแต่ได้ผ่าตัดไปแล้ว  เรียกบริเวณดังกว่าว่า  “บริเวณหลุมเนื้องอก”  วิธีการที่จะทำให้ได้รังสีบริเวณหลุมเนื้องอกนี้มี  3  วิธีครับ

วิธีแรกเจ็บตัวที่สุด  เรียกว่า  “การฝังแร่”  หรือ  “Implantation”  วิธีนี้ทำโดยฝังสายพลาสติกที่มีรูกลวงเข้าไปในเนื้อเต้านม  (เรียกว่าสายใส่แร่)  ให้สายดังกล่าวพาดผ่านบริเวณหลุมเนื้องอก  ซึ่งต้องใช้สายประมาณ  4 – 8  เส้น  แพทย์รังสีรักษาจะใส่แร่ผ่านรูกลวงในสายพลาสติกนี้วันละ  2  ครั้ง  ครั้งละ  30  นาที  เป็นเวลา  1   สัปดาห์  หลังจากนั้นจึงตัดและดึงสายพลาสติกออก  แล้วให้ผู้ป่วยกลับบ้าน  สายใส่แร่ดังกล่าวไม่มีรังสี  ดังนั้นระหว่างที่ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลเพื่อใส่แร่ในสัปดาห์ดังกล่าวจึงเดินไปไหนมาไหนหรือมีกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ  แต่อาจรำคาญสายใส่แร่ซึ่งยื่นออกมาจากผิวหนังของผู้ป่วย  ทำให้ใส่เสื้อลำบาก  วิธีการฝังแร่แบบนี้ไม่ได้รับความนิยมในประเทศไทย

วิธีที่สองคือ  การฉายรังสีในขณะผ่าตัดหรือในห้องผ่าตัด  หลังจากแพทย์เอาก้อนมะเร็งบริเวณเต้านมออกและห้ามเลือดเสร็จ  จะมีการใช้หัวกำเนิดรังสีพลังงานต่ำ “จ่อ” หรือ “จุ่ม” เข้าไปที่บริเวณหลุมเนื้องอก  แล้วเปิดสวิตซ์ยิงรังสีไปที่บริเวณนั้นโดยตรง  เครื่องกำเนิดรังสีจะติดตั้งในห้องผ่าตัด  เครื่องต้องไม่ใหญ่จนเกินไปและทำความสะอาดได้  จึงจะเข้าไปอยู่ในห้องผ่าตัดปลอดเชื้อได้  รังสีที่ใช้ในห้องผ่าตัดมีสองชนิด เรียกว่ารังสีเอกซ์และอิเล็กตรอน  รังสีทั้งสองมีอำนาจทะลุทะลวงไม่สูง  สามารถให้รังสีได้ประมาณ 6 เกรย์บริเวณตื้นๆ  คือความลึกประมาณ  1  เซนติเมตรเท่านั้นในระหว่างที่ยิงรังสี  (ประมาณ  30  นาที  รวมเวลาตั้งเครื่องมือต่างๆ  อีก  12  นาที  เป็น  42  นาที)  หมอผ่าตัด  หมอดมยา  และผู้ช่วยก็จะ “หนี”  ออกนอกห้องผ่าตัดชั่วคราว  (อาจไปนั่งจิบกาแฟหรือเมาท์กับกิ๊ก)  โดยจะสังเกตอาการผู้ป่วยผ่านโทรทัศน์วงจรปิดและเครื่องวัดสัญญาณชีพ  หลังจากฉายรังสีเสร็จจึงกลับเข้ามาเย็บแผล  ผู้ป่วยจึงไม่ต้องนอนโรงพยาบาลนานเหมือนกับการฝังแร่

แสดงการ “จุ่ม”  หัวกำเนิดรังสีบริเวณหลุมเนื้องอกซึ่งเคยเป็นที่อยู่ของก้อนมะเร็ง

 วิธีที่สามคือ  การใส่ลูกโป่ง  ซึ่งสามารถใส่แร่เข้าไปในใจกลางลูกโป่งได้ โดยฝังลูกโป่งนี้แทนที่ตำแหน่งที่เคยเป็นก้อนมะเร็งแล้วเย็บปิดแผล  หลังจากนั้นให้ทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  จะเห็นลูกโป่งใส่แร่ซึ่งถูกฝังเข้าไปในเต้านม  แพทย์รังสีรักษาจะดูตำแหน่งของลูกโป่ง  แล้ววางแผนใส่แร่ไว้ที่กึ่งกลางของลูกโป่ง  จากนั้นก็จะดูการกระจายปริมาณรังสีว่าครอบคลุมบริเวณหลุมเนื้องอกได้ทั่วหรือไม่  แล้วจึงเรียกผู้ป่วยมาใส่แร่เช้าและเย็นเป็นเวลา  5  วัน  โดยต่อสายใส่แร่กับลูกโป่ง  ใช้เวลาในการใส่แร่ครั้งละ 30  นาที  หลังจากครบ  5  วันจึงถอดสายใส่แร่ลูกโป่งออกแล้วให้ผู้ป่วยกลับบ้าน  ผู้ป่วยที่จะใช้วิธีนี้ต้องมีอายุมากกว่า  50  ปี  มีก้อนมะเร็งก้อนเดียวขนาดไม่เกิน  3  เซนติเมตร  หมอผ่าตัดตัดก้อนออกได้หมด  และไม่มีการลุกลามที่ต่อมน้ำเหลือง

โดยสรุป  ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกรายที่ผ่าตัดแบบสงวนเต้านมจะสามารถใช้วิธีการฉายรังสีหรือฝังแร่เฉพาะจุดได้  ปัจจุบันงานวิจัยเกี่ยวกับการฉายรังสีเฉพาะจุดยังมีไม่มาก  และไม่สามารถยืนยันได้ว่าผลการรักษาในด้านการควบคุมโรคและอัตราการรอดชีวิตจะเท่ากับการฉายรังสีทั้งเต้านม  ข้อห้ามในการใช้วิธีฉายรังสีเฉพาะจุดได้แก่  ผู้ป่วยที่มีผลชิ้นเนื้อชนิดมะเร็งต่อมน้ำนม  และผู้ป่วยที่มีผลชิ้นเนื้อมะเร็งแบบแทรกซึม  ซึ่งมักจะมีการกำเริบในส่วนอื่นๆ  ของเต้านมนอกเหนือไปจากบริเวณหลุมเนื้องอก  จึงจำเป็นที่จะต้องได้รับการฉายรังสีทั้งเต้า  ผู้เชี่ยวชาญด้านการฉายรังสีเฉพาะที่แนะนำให้ใช้การฉายรังสีเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งเล็กกว่า  2  เซนติเมตรและเป็นชนิดโตช้า  สำหรับผู้ที่มีก้อนใหญ่กว่า  2  เซนติเมตร  หรือเป็นชนิดโตเร็วควรใช้การฉายรังสีเฉพาะที่ร่วมกับการฉายรังสีทั้งเต้านม

ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มาพบแพทย์เมื่อมีอาการมากแล้ว  หรือต่อมามีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปอวัยวะอื่นๆ  ที่พบบ่อย  เช่น  กระจายไปสมอง  กระดูก  ตับ  ปอด  เป็นต้น  การฉายรังสีก็สามารถใช้เป็นการรักษาแบบประคับประคองในมะเร็งที่แพร่กระจายไปบริเวณสมองและกระดูกได้

ขอกล่าวถึงมะเร็งเต้านมที่แพร่กระจายไปสมองว่า  มีการฉายรังสีทันสมัยบางอย่างช่วยรักษาก้อนมะเร็งที่กระจายไปสมอง  วิธีทันสมัยดังกล่าวเรียกว่า  “การฉายรังสีแบบกำหนดจุดพิกัด”  หรือเรียกย่อๆ  ว่า  SRS  (Stereotactic  Radiosurgery)  ต้องขอกล่าวแต่ต้นก่อนว่า  เมื่อมีมะเร็งแพร่กระจายไปสมอง  หากมีจำนวนมากกว่า  3  ก้อน  การฉายรังสีทั่วสมองด้วยเทคนิคการฉายรังสี  2  มิติถือว่าเป็นการรักษามาตรฐาน  แต่หากมีก้อนมะเร็งน้อยกว่า  3  ก้อน  และแต่ละก้อนไม่ติดกับส่วนสำคัญของสมอง  การรักษามาตรฐานก็ยังคงเป็นการฉายรังสีทั่วสมอง  แต่อาจมีทางเลือกคือการฉายรังสีเฉพาะก้อนด้วยเทคนิค  SRS  ซึ่งเป็นการยิงรังสีไปเฉพาะจุดที่เป็นมะเร็ง  ข้อดีของ  SRS  คือ  สามารถให้รังสีปริมาณสูงเฉพาะก้อน  ซึ่งทำให้ก้อนนั้นยุบมากขึ้น  ลดปริมาณรังสีต่อสมองปกติ  และยิงรังสีเพียงครั้งเดียว    ส่วนข้อเสียคือ  อาจมีการแพร่กระจายในบริเวณอื่นๆ  ของสมองที่ไม่โดนรังสี  ดังนั้นในอนาคตแพทย์รังสีรักษาจะเป็นผู้พิจารณาถึงประโยชน์ที่ได้ในผู้ป่วยแต่ละราย  การฉายรังสีด้วยเทคนิค  SRS  มีเครื่องที่สามารถใช้ได้หลายชนิด  เช่น  เครื่องเร่งอนุภาคชนิดที่มีอุปกรณ์เสริมในการฉายรังสี  SRS  เครื่องไซเบอร์ไนฟ์  หรือเครื่องแกมมาไนฟ์  เป็นต้น  ซึ่งแต่ละเครื่องก็มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน

เครื่องไซเบอร์ไนฟ์เป็นเครื่องเร่งอนุภาคที่ติดตั้งอยู่บนแขนกล  สามารถขยับได้ หลายทิศทาง

 


 ภาพการสแกนกระดูก  จุดดำๆ บริเวณกระดูสันหลัง ซี่โครงต้นแขน  ต้นขา  และสะโพกคือเป้าหมายที่สารเภสัชรังสีSamarium-153 จะไปจับและปล่อยรังสีทำลายเซลล์มะเร็ง

 สำหรับมะเร็งที่แพร่กระจายไปยังกระดูก  อาจใช้วิธีที่ทันสมัยอีกอย่างคือ  การฉีดสารเภสัชรังสีเข้าในหลอดเลือดดำ  สารเภสัชรังสีจะกระจายไปจับกับเซลล์มะเร็งที่กระดูก  แล้วปล่อยรังสีเบต้าและแกมมาเพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดจากมะเร็งกระจายไปกระดูก  โดยสามารถลดอาการปวดในผู้ป่วยได้ร้อยละ  40 – 90  โดยมักจะบรรเทาปวดหลังฉีดสารเภสัชรังสีประมาณ  1 – 2  สัปดาห์และควบคุมอาการปวดได้ยาวนานหลายเดือน  แพทย์มะเร็งวิทยามักฉีดสารเภสัชรังสีในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปในกระดุกทั่วตัวและมีอาการปวดมาก  สำหรับมะเร็งที่แพร่ไปยังกระดูกเฉพาะจุด  การฉายรังสี  2  มิติยังเป็นการรักษาที่ดีที่สุด  นอกจากนี้ผู้ป่วยมักจะต้องได้รับยาต้านมะเร็งควบคู่ไปด้วย  เช่น  เคมีบำบัด  ยาต้านฮอร์โมน  หรือยาต้านยีน  HER2  ซึ่งจะได้กล่าวถึงในบทต่อๆ  ไป

มะเร็งที่กระจายไปตับและปอดมักได้รับการรักษาด้วยยาต้านมะเร็งเป็นหลัก  การฉายรังสีทันสมัยยังไม่สามารถใช้บำบัดอาการบริเวณดังกล่าวได้  ยกเว้นก้อนมะเร็งมีขนาดเล็กและอยู่ในบริเวณที่มีการเคลื่อนไหวจากการหายใจไม่มาก  เช่น  บริเวณยอดปอด  สำหรับมะเร็งบริเวณชายปอด  ปอดกลีบล่าง  หรือตับ  มักจะเคลื่อนไหวตามการหายใจ  ทำให้ฉายรังสีไม่เข้าเป้า  ในที่นี้จะขอกล่าวถึงการฉายรังสีทันสมัยอีกอย่างหนึ่งเรียกว่า  “การฉายรังสี  4  มิติ”  มิติที่ 1 – 3  คือ  หน้า – หลัง  บน – ล่าง  ซ้าย – ขวา  ส่วนมิติที่  4  คือ  ความสัมพันธ์กับเวลา ในที่นี้คือช่วงการหายใจนั่นเอง

ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อติดตามการเคลื่อนที่ของก้อนมะเร็งบริเวณปอดกลีบล่าง  จะเห็นว่าก้อนมะเร็งขยับ  (ภาพบน) ซึ่งสามารถเห็นได้ชัดขึ้นด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  4  มิติ (ภาพล่าง)

โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์เป็นโรงพยาบาลแรกในประเทศไทยที่ใช้การฉายรังสีแบบ  4  มิติ  การฉายรังสี  4  มิติอาศัยการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  4  มิติ  คือจะมีเครื่องติดตามการหายใจติดไว้ที่ผู้ป่วย  แล้วทำการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในขณะที่ผู้ป่วยหายใจตามปกติ  เพื่อดูว่าก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติมีรูปแบบการเคลื่อนไหวอย่างไร

แพทย์รังสีรักษาจะนำภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตั้งแต่หายใจเข้าสุดถึงหายใจออกสุดมาวิเคราะห์และกำหนดเป้าหมายการฉายรังสี  แพทย์อาจเลือกฉายรังสี  ณ  จุดใดจุดหนึ่งของการหายใจ  เช่น  หายใจเข้าสุด  เป็นต้น  แล้วจึงวางแผนในเครื่องวางแผนการฉายรังสี  ในขณะที่ฉายรังสีก็จะต้องใช้เครื่องฉายรังสี  4  มิติ  คือต้องใช้เครื่องติดตามการหายใจในห้องฉายรังสีด้วยและยิงรังสีเฉพาะก้อนมะเร็ง  ณ  เวลาที่กำหนดไว้แล้ว เช่น  ยิงเฉพาะช่วงหายใจเข้าสุด  การฉายรังสีแบบ  4  มิติจะใช้เวลามากกว่าปกติ  คือประมาณ  30 – 40  นาทีต่อครั้ง  อีกทั้งใช้ทรัพยากรบุคคลและค่าใช้จ่ายสูงขึ้น  โดยปกติจะไม่ใช้ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมชนิดแพร่กระจาย  แต่จะใช้ในมะเร็งที่มีต้นกำเนิดจากปอด  ตับ  ตับอ่อน  เป็นต้น

คุณสามารถอ่านข้อมูลดีๆมีประโยชน์แบบนี้ได้เพิ่มเติมที่หนังสือ "มะเร็งเต้านม" โดยรองศาสตราจารย์ นพ. พัฒน์พงศ์ นาวีเจริญ, รองศาสตราจารย์ นพ. ศิรชัย จินดารักษ์, ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นพ. ชวลิต เลิศบุษยานุกูล, ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นพ. วิโรจน์ ศรีอุฬารพงศ์ จากสำนักพิมพ์อมรินทร์ เพื่อสนับสนุนผู้แต่ง

ถามหมอ

เราจะไม่เปิดเผยชื่อและข้อมูลของคุณ


ลบไฟล์
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) *
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
* ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
ส่งข้อมูล

วันนี้คุณอยากจะถามคุณหมอแบบไหน

@question.title

ถามปกติ ได้คำตอบภายใน 24 ชั่วโมง

ค่าบริการ 100 เหรียญ

คุณหมอตอบภายใน 24 ชั่วโมง โดยคุณจะได้รับอีเมลแจ้ง เมื่อคุณหมอตอบแล้ว

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 24 ชั่วโมง เราคืนเหรียญให้ทั้งหมด (ไม่คิดค่าบริการ)

ถามด่วน ได้คำตอบภายใน 60 นาที

ค่าบริการ 200 เหรียญ

คุณหมอตอบภายใน 60 นาที โดยคุณจะได้รับอีเมลแจ้ง เมื่อคุณหมอตอบแล้ว

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 60 นาที เราคืนเหรียญให้ 100 เหรียญและคำถามจะถูกปรับเป็นคำถามปกติ ซึ่งจะได้คำตอบภายใน 24 ชั่วโมง

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 24 ชั่วโมง เราคืนเหรียญให้ทั้งหมด (ไม่คิดค่าบริการ)

คำถามของคุณจะถูกแสดงผลเป็นคำถามแรกๆ บนหน้าถามหมอเป็นเวลา 2 วัน ซึ่งเพิ่มโอกาสให้คุณได้รับความคิดเห็นจากคุณหมอท่านอื่น

ต้องการไป รพ. ใช่มั้ย?

จองคิว 24 ชม. ล่วงหน้า ประหยัดเวลาคุณรอคิวไปหลายชั่วโมง จองเลย

ถ้าไม่มีโรงพยาบาลที่คุณต้องการ เพิ่มโรงพยาบาลที่นี่