แผนประกันสุขภาพ

ประกันสังคมครอบคลุมอะไรบ้าง?

อัปเดตล่าสุดเมื่อวันที่ พ.ค. 3, 2018 ประมาณเวลาการอ่าน: 4 นาที
Istock 515605078 m

ประกันสังคมครอบคลุมอะไรบ้าง?

ประกันสังคม เป็นประกันอีกรูปแบบหนึ่งที่ทางรัฐบาลจัดขึ้นเพื่อให้สิทธิพิเศษการคุ้มครองแก่ประชาชนทั่วไป โดยอยู่ในรูปของการส่งเงินสมทบเข้ากองทุนเป็นประจำทุกเดือน ซึ่งการสมทบเงินเข้ากองทุนประกันสังคมนี้ นอกจากจะให้สิทธิประโยชน์การคุ้มครองอย่างสุดคุ้มแล้ว เมื่อเข้าสู่วัยเกษียณก็สามารถขอรับเป็นเงินบำเหน็จชราภาพได้อีกด้วย โดยสิทธิประโยชน์ที่จะได้รับจากการทำประกันสังคม มีดังนี้

โฆษณาจาก HonestDocs
พะวงเรื่องค่ารักษาพยาบาล?

ดูแบบประกันสุขภาพ คุยกับเจ้าหน้าที่เพื่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม

เลือกซื้อ

คุ้มครอง กรณีเจ็บป่วยทั่วไป

ให้สิทธิคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยทั่วไป เช่นอาการป่วยต่างๆ หรือเมื่อประสบอุบัติเหตุ โดยผู้ประกันตนจะได้รับการรักษาฟรีๆ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ทั้งสิ้น เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ได้เลือกไว้ตั้งแต่ตอนสมัครประกันสังคม นอกจากนี้หากต้องหยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งของแพทย์ ก็จะได้รับการทดแทนการขายรายได้เป็นจำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริง แต่มีเงื่อนไขว่าต้องไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่ควรเกิน 180 วันในหนึ่งปี นอกจากนี้ในกรณีที่เป็นโรคเจ็บป่วยเรื้อรัง ก็จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วันเลยทีเดียว

คุ้มครอง กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน

ให้สิทธิคุ้มครองกรณีที่เจ็บป่วยฉุกเฉิน เมื่อจำเป็นต้องเข้ารับการบริการในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดอย่างรวดเร็ว ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลที่ได้กำหนดไว้ในตอนแรก โดยผู้ป่วยหรือญาติจะต้องทำการแจ้งให้โรงพยาบาลในสิทธิรักษาทราบทันที เพื่อจะได้รับสิทธิรักษาตามปกติแม้ไม่ได้ทำการรักษาในโรงพยาบาลที่กำหนดไว้ก็ตาม แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีนี้ ผู้ป่วยจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน แล้วจึงค่อยเบิกคืนกับทางประกันสังคมภายหลัง โดยมีเงื่อนไขการเบิก ดังนี้

เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลรัฐ

ผู้ป่วยนอก

  • สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าจำนวนเงินที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

ผู้ป่วยใน

  • สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าจำนวนที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ต้องไม่เกิน 72 ชั่วโมงหลังทำการรักษา ยกเว้นหากเป็นกรณีค่าห้องหรือค่าอาหาร สามารถเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน

ผู้ป่วยนอก

  • สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลทางการแพทย์ได้ตามที่จ่ายจริง แต่ต้องไม่เกิน 1,000 บาท ยกเว้นกรณี ให้เลือด, ฉีดสารต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก, การตรวจอัลตร้าซาวน์, การขูดมดลูก, ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่ต้องสังเกตอาการในห้องอย่างน้อย 3 ชั่วโมงขึ้นไป จะสามารถเบิกเกินจาก 1,000 ได้

ผู้ป่วยใน

  • สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลทั่วไปได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท และค่าห้อง ค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700
  • สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล ค่าห้องและค่าอาหาร เมื่อรักษาในห้อง ICU ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
  • หากต้องผ่าตัดใหญ่ สามารถเบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
  • ค่าฟื้นคืนชีพ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท

คุ้มครอง กรณีประสบอันตราย (อุบัติเหตุ)

ให้ความคุ้มครองกรณีที่ประสบอันตรายหรืออุบัติเหตุ ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้เคียงที่สุด ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลที่กำหนดไว้ในสิทธิ โดยจะต้องแจ้งให้ทางโรงพยาบาลในสิทธิทราบโดยเร็ว ภายใน 72 ชั่วโมง เพื่อที่ทางประกันสังคมจะได้รับผิดชอบในค่าใช้จ่ายให้นั่นเอง ซึ่งก็จะจ่ายให้ตามค่าใช้จ่ายจริงๆ รวมถึงค่าห้อง ค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700 บาท และจะต้องจ่ายสำรองไปก่อนล่วงหน้าด้วย ส่วนกรณีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน ประกันสังคมจะจ่ายให้ดังนี้

ผู้ป่วยนอก

  • ค่าบริการทางการแพทย์จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
  • หากมีการรักษาเพิ่มเติม ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด สามารถเบิกเกิน 1,000 บาทได้

ผู้ป่วยใน

  • ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
  • ค่าห้องและค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700 บาท
  • ค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง ค่าอาหาร ในกรณีรักษาในห้อง ICU
  • ค่ารักษาอื่นๆ  ที่ทางประกันสังคมออกให้

คุ้มครอง กรณีต้องการจะทำหมัน

ให้การคุ้มครองในกรณีต้องการทำหมัน ทั้งผู้หญิงและผู้ชาย ซึ่งหากเป็นผู้ชายจะจ่ายให้ไม่เกิน 500 บาท และหากเป็นผู้หญิงจะจ่ายให้ไม่เกิน 1,000 บาท แต่มีเงื่อนไขว่า จะต้องเข้าใช้บริการกับโรงพยาบาลที่มีสิทธิเท่านั้น เพราะฉะนั้นผู้ที่ต้องการจะทำหมัน ก็สามารถไปใช้สิทธิกันได้เลย

คุ้มครอง กรณีทันตกรรม

ให้ความคุ้มครอง การรักษาในด้านของทันตกรรม หรือการรักษาเกี่ยวกับสุขภาพฟันและช่องปาก ซึ่งมีเงื่อนไข ดังนี้

  • ถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน สามารถเบิกคืนได้ไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง และปีละไม่เกิน 600 บาท
  • ใส่รากฟันเทียม เฉพาะผู้ที่ประสบอุบัติเหตุสูญเสียฟันทั้งปาก โดยจะต้องยื่นคำร้องขอสิทธิก่อน ซึ่งทางประกันสังคมจะจ่ายให้ไม่เกิน 16,000 บาทต่อราก และไม่เกินรายละ 2 ราก
  • ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานพลาสติก หากใส่ฟันเทียม 1-5 ซี่ เบิกได้ไม่เกิน 1,200 บาท และหากใส่ฟันเทียม 6 ซี่ขึ้นไป เบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท โดยมีระยะเวลาในการเบิกไม่เกิน 5 ปีหลังใส่ฟันเทียม

คุ้มครอง กรณีคลอดบุตร

สามารถเบิกเงินค่าใช้จ่ายในกรณีคลอดบุตรได้ แต่ต้องมีการจ่ายเงินสมทบประกันสังคมมาแล้วอย่างน้อย 7 เดือน และก่อนคลอดบุตรอย่างน้อย 15 เดือน นอกจากนี้ในกรณีที่คู่สามีภรรยามีประกันสังคมทั้งคู่ สามารถเบิกค่าคลอดบุตรรวมกันได้อีกด้วย แต่ขอได้ไม่เกิน 4 ครั้งและ 1 ครั้งต่อบุตร 1 คนเท่านั้น

คุ้มครอง กรณีทุพพลภาพ

ให้ความคุ้มครอง เมื่อผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุจนทุพพลภาพ โดยจะได้รับเงินชดเชยจากประกันสังคม แต่มีเงื่อนไขว่า จะต้องเป็นผู้ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน และภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนที่ทางประกันสังคมกำหนดให้เป็นผู้ทุพพลภาพ โดยมีเงื่อนไขการคุ้มครอง ดังนี้

  • รักษาในโรงพยาบาลรัฐ และเป็นผู้ป่วยนอก จะได้รับเงินค่ารักษาตามจ่ายจริง และต้องไปยื่นเบิกเอง
  • รักษาในโรงพยาบาลรัฐ และเป็นผู้ป่วยใน สถานพยาบาลจะเป็นผู้ยื่นเรื่องประกันสังคม โดยทางประกันสังคมจะจ่ายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
  • รักษาในโรงพยาบาลเอกชน และเป็นผู้ป่วยนอก ได้รับค่ารักษาตามจ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
  • รักษาในโรงพยาบาลเอกชน และเป็นผู้ป่วยใน ได้รับค่ารักษาตามจ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
  • หากมีค่าพาหนะในการรับส่งผู้ป่วยทุพพลภาพ จะเหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
  • สำหรับผู้ที่เข้ารับการฟื้นฟู ในศูนย์ฟื้นฟูของสำนักงานประกันสังคม จะได้รับค่าฟื้นฟู 40,000 บาท

คุ้มครอง กรณีเสียชีวิต

ให้ความคุ้มครองเมื่อผู้ประกันตนเสียชีวิต หากเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นไม่เกี่ยวกับการทำงาน จะได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท แต่ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 1 เดือน ภายในระยะเวลา 6 เดือนก่อนเดือนที่เสียชีวิต ส่วนเงินสงเคราะห์ในกรณีเสียชีวิตนั้น จะได้รับ 2 กรณีคือ ผู้ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่เกิน 10 ปี จะได้รับเงินเท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 1 เดือนครึ่ง และกรณีจ่ายเงินสมทบ 10 ปีขึ้นไป ก็จะได้รับเงินเท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 5 เดือน

คุ้มครอง กรณีว่างงาน

ให้ความคุ้มครองในกรณีว่างงาน แต่ต้องมีการจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนการว่างงาน โดยจะต้องไปขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานภายใน 30 วัน และรายงานตัวทุกๆ เดือนละ 1 ครั้ง โดยมีเงื่อนไขการรับเนทดแทนการว่างงาน ดังนี้

1.กรณีถูกเลิกจ้าง จะได้รับเงินทดแทนปีละไม่เกิน 180 วัน ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง และสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท

2.กรณีเขียนใบลาออก จะได้รับเงินทดแทนปีละไม่เกิน 90 วัน ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้าง และสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท

ประกันสังคม เป็นประกันที่ให้ความคุ้มครองอย่างสุดคุ้มกับผู้ที่มีรายได้ประจำ หรือเป็นพนักงานประจำ ข้าราชการต่างๆ ซึ่งก็จะช่วยลดปัญหาค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตนและช่วยเหลือเมื่อว่างงานได้ดี จึงเป็นประกันที่ผู้มีรายได้ประจำไม่ควรมองข้ามเด็ดขาด

ถามหมอ

เราจะไม่เปิดเผยชื่อและข้อมูลของคุณ


ลบไฟล์
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) *
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
* ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
ส่งข้อมูล

วันนี้คุณอยากจะถามคุณหมอแบบไหน

@question.title

ถามปกติ ได้คำตอบภายใน 24 ชั่วโมง

ค่าบริการ 100 เหรียญ

คุณหมอตอบภายใน 24 ชั่วโมง โดยคุณจะได้รับอีเมลแจ้ง เมื่อคุณหมอตอบแล้ว

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 24 ชั่วโมง เราคืนเหรียญให้ทั้งหมด (ไม่คิดค่าบริการ)

ถามด่วน ได้คำตอบภายใน 60 นาที

ค่าบริการ 200 เหรียญ

คุณหมอตอบภายใน 60 นาที โดยคุณจะได้รับอีเมลแจ้ง เมื่อคุณหมอตอบแล้ว

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 60 นาที เราคืนเหรียญให้ 100 เหรียญและคำถามจะถูกปรับเป็นคำถามปกติ ซึ่งจะได้คำตอบภายใน 24 ชั่วโมง

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 24 ชั่วโมง เราคืนเหรียญให้ทั้งหมด (ไม่คิดค่าบริการ)

คำถามของคุณจะถูกแสดงผลเป็นคำถามแรกๆ บนหน้าถามหมอเป็นเวลา 2 วัน ซึ่งเพิ่มโอกาสให้คุณได้รับความคิดเห็นจากคุณหมอท่านอื่น

ต้องการไป รพ. ใช่มั้ย?

จองคิว 24 ชม. ล่วงหน้า ประหยัดเวลาคุณรอคิวไปหลายชั่วโมง จองเลย

ถ้าไม่มีโรงพยาบาลที่คุณต้องการ เพิ่มโรงพยาบาลที่นี่