แผนประกันสุขภาพ

แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพ (EOB) - จะหลีกเลี่ยงความผิดพลาดได้อย่างไรบ้าง

ความผิดพลาดในแบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพสามารถทำให้คุณมีปัญหากับการประกันของคุณได้
อัปเดตล่าสุดเมื่อวันที่ พ.ค. 3, 2018 ประมาณเวลาการอ่าน: 4 นาที
แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพ (EOB) - จะหลีกเลี่ยงความผิดพลาดได้อย่างไรบ้าง

แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพ (EOB) เป็นแบบฟอร์มหรือเอกสารที่บริษัทประกันอาจส่งไปให้คุณภายในช่วงเวลาหลายเดือนหลังจากที่คุณได้รับบริการด้านสุขภาพที่บริษัทประกันจ่ายให้คุณ

แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพจะบอกประวัติการจ่ายเงินค่าบริการทางสุขภาพที่คุณได้รับของบริษัทประกันได้ ตรวจสอบอย่างรอบคอบเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้รับการบริการที่จ่ายไปจริง ปริมาณเงินที่แพทย์ได้รับ และส่วนแบ่งที่คุณได้นั้นถูกต้อง และระบุการวินิจฉัย กระบวนการรักษา และให้รหัส (coding) อย่างถูกต้อง

สถานพยาบาล โรงพยาบาล และบริษัทรับจัดการเรื่องการจ่ายเงินดังกล่าวหลายแห่งเกิดความผิดพลาดในการคิดเงิน ซึ่งความผิดพลาดดังกล่าวสามารถเป็นได้เพียงเรื่องน่ารำคาญจนถึงขั้นที่อาจก่อผลกระทบต่อเนื่องยาวนานทางการเงินได้ รายงาน EOB ยังเป็นหลักฐานบ่งชี้เรื่องการโกงเงินค่ารักษาพยาบาลได้อีกด้วย โดยบริษัทประกันของคุณอาจต้องจ่ายสำหรับค่าบริการที่คุณไม่ได้รับจริง

ตัวอย่างของความผิดพลาดในแบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพ

การคิดเงินซ้ำซ้อน

แมรี่ เจ. ไปพบแพทย์ปฐมภูมิ (primary care physician) และได้รับการตรวจเอกซเรย์ปอดเนื่องจากมีอาการไอเรื้อรัง แพทย์ของเธอส่งฟิล์มเอกซเรย์ให้รังสีแพทย์อ่านผล ในเดือนถัดมา แมรี่ได้รับรายงาน EOB และใบเสร็จแจ้งค่ารักษาจากรังสีแพทย์ เมื่อเธอตรวจสอบรายงาน EOB ก็สังเกตเห็นว่าทั้งแพทย์ปฐมภูมิและรังสีแพทย์คิดค่าอ่านฟิล์มเอกซเรย์กับบริษัทประกัน ซึ่งทางบริษัทก็ปฏิเสธที่จะจ่ายเงินให้กับทางรังสีแพทย์

แมรี่ทำถูกแล้วที่ไม่ได้จ่ายเงินให้กับรังสีแพทย์ เธอให้บริษัทประกันของเธอแก้ปัญหานี้ ซึ่งความผิดพลาดนี้เกิดจากบริษัทคิดเงินของแพทย์ปฐมภูมิ

การคำนวณค่าใช้จ่ายสมทบ (coinsurance) ผิดพลาด

โรเบิร์ต เอ็ม. ได้รับการผ่าตัดรักษาแบบผู้ป่วยนอกที่มือของเขา เขาอยู่ในแผนประกันสุขภาพ PPO และจ่ายค่าใช้จ่ายสมทบ 20% สำหรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก หลังการผ่าตัดเขาได้รับใบแจ้งค่ารักษาเป็นจำนวนเงิน 5,000 ดอลลาร์จากศัลยแพทย์ แต่เมื่อโรเบิร์ตได้รับรายงาน EOB เขาสังเกตว่าแม้ทางศัลยแพทย์จะคิดเงิน 5,000 ดอลลาร์แต่ทางประกันจ่ายศัลยแพทย์เพียง 3,000 ดอลลาร์

โรเบิร์ตคำนวณใหม่และคิดได้ว่าเขาควรจ่ายเงิน  20% ของ 3,000 ดอลล่าร์ ไม่ใช่ 20% ของ 5,000 ดอลล่าร์ ซึ่งทางประกันยืนยันว่าถูกต้อง และโรเบิร์ตก็จ่ายเงินเพียงแค่ 600 ดอลล่าร์แทนที่จะเป็น 1000 ดอลล่าร์

การวินิจฉัยหรือกระบวนการรักษาที่ผิด

เบ็ตซี่ ดี. ไปพบแพทย์ปฐมภูมิด้วยอาการเจ็บคอ เมื่อเธอได้รับรายงาน EOB เธอสังเกตว่าแทนที่จะคิดเงินค่าการเพาะเชื้อจากช่องลำคอ ทางคลินิกกลับคิดเงินค่าตรวจเลือดสำหรับเบาหวานแทน โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่บริษัทคิดเงินของแพทย์ใส่การวินิจฉัยเบาหวานให้เธอโดยอัตโนมัติ ทั้ง ๆ ที่เธอไม่ได้เป็นเบาหวาน

แม้ว่าจะไม่มีข้อผิดพลาดทางการเงิน แต่เบ็ตซี่ก็ฉลาดมากที่เลือกติดต่อทางประกันและทางคลินิกเพื่อแก้ไขการวินิจฉัยที่ผิดพลาด เพราะในอนาคต หากเธอต้องการซื้อประกันสุขภาพ เธออาจถูกปฏิเสธได้เนื่องจากเคยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวาน หรือหากไม่ถูกปฏิเสธ แผนประกันดังกล่าวก็อาจต้องมีระยะรอคอยสำหรับโรคที่เป็นอยู่ก่อนแล้ว

การโกงของบริษัทประกันและการขโมยข้อมูลส่วนตัวทางการแพทย์

นอกเหนือจากความดันโลหิตสูงที่คุมได้อย่างดีแล้ว เจอรี่ อาร์. ก็มีสุขภาพดีเยี่ยม และสนุกสนานกับการเล่นกอล์ฟกับกลุ่มเพื่อนหลังเกษียณของเขาในฟลอริด้า

เขาสมัครโครงการประกันสุขภาพฟรีสำหรับผู้สูงอายุ (medicare) และไปพบแพทย์ 2-3 ครั้งต่อปี เจอรี่ได้รับรายงาน EOB ที่ระบุว่าเขาได้รับเก้าอี้รถเข็นสำหรับคนป่วย เตียงโรงพยาบาลสำหรับการใช้ที่บ้าน และอุปกรณ์ช่วยหายใจแบบเคลื่อนย้ายได้

เจอรี่ติดต่อไปที่คลินิกเพื่อยืนยันว่าแพทย์คิดเงินคนไข้ผิดคนหรือเปล่า พยาบาลที่นั่นบอกเขาว่านี่น่าจะเป็นการโกงของทางประกัน และให้เบอร์โทรศัพท์แจ้งเรื่องการโกงกับเขา เจอรี่ยังให้เอกสารเรื่องนี้กับทางสำนักงานประกันสุขภาพท้องถิ่นอีกด้วย

การเปลี่ยนแผนการประกัน

มาร์ธา เอส. เพิ่งจะเปลี่ยนงาน และจำเป็นต้องเปลี่ยนแผนการประกัน หลังจากเปลี่ยนแผนได้ 1 สัปดาห์ เธอไปพบแพทย์เพื่อตรวจติดตามเรื่องคอเลสเตอรอลสูง และยังได้ทำการตรวจเลือดอื่นๆเพิ่มเติม เธอรู้สึกประหลาดใจเมื่อเธอได้รับรายงาน EOB ที่ระบุว่าการจ่ายเงินสำหรับแพทย์และการตรวจเลือดของเธอถูกปฏิเสธ มาร์ธาสังเกตเห็นว่ารายงาน EOB ดังกล่าวไม่ได้มาจากประกันสุขภาพใหม่ของเธอ

มาร์ธาติดต่อคลินิกและพบว่าทางบริษัทคิดเงินไม่ได้แก้ไขข้อมูลล่าสุดของเธอ และได้เรียกเก็บเงินไปยังประกันก่อนหน้าแทน

ตรวจสอบรายงาน EOB และใบแจ้งค่ารักษาทุกใบ

เริ่มแรก คุณต้องแน่ใจก่อนว่าได้รับรายงาน EOB ทุกครั้งหลังจากไปพบแพทย์หรือผู้ให้บริการทางสุขภาพ ทุกครั้งที่ผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินจากการรับบริการของคุณ บริษัทประกันของคุณจะส่งรายงาน EOB มาให้ และต้องติดต่อทางประกันหากคุณไม่ได้รับรายงาน EOB ภายใน 6-8 สัปดาห์หลังจากเข้ารับบริการทางสุขภาพ

เมื่อคุณได้รับรายงาน EOB แล้ว

ตรวจสอบให้แน่ใจว่าวันที่และการบริการที่คุณได้รับนั้นถูกต้อง หากคุณพบข้อผิดพลาดหรือไม่แน่ใจเรื่องการเข้ารหัส ให้ติดต่อทางคลินิกและถามพนักงานคิดเงินให้ช่วยอธิบายในสิ่งที่คุณไม่เข้าใจ

ระวังการโกงเงินที่อาจจะเกิดขึ้นหรือการขโมยข้อมูลส่วนตัวทางการแพทย์ หากคุณไม่ได้รับการบริการหรืออุปกรณ์ตามที่รายงาน EOB ได้ระบุไว้ ให้ติดต่อกับทางประกันของคุณ

อ่านความเห็นหรือคำอธิบายรหัสที่ด้านล่างหรือด้านหลังของรายงาน EOB ซึ่งจะช่วยอธิบายว่าทำไมทางประกันจึงไม่จ่ายเงินสำหรับการบริการหรือการรักษาบางอย่างหรือจ่ายน้อยกว่า ซึ่งความเห็นบางอย่างที่พบได้บ่อย ได้แก่

  • - ผู้ให้บริการที่อยู่นอกเครือข่าย - คุณรับบริการจากผู้ให้บริการที่ไม่อยู่ในเครือข่ายการประกันของคุณ ซึ่งการบริการก็อาจไม่ได้อยู่ในความคุ้มครองหรืออาจอยู่ในกลุ่มค่าใช้จ่ายสมทบ
  • - การบริการไม่อยู่ในขอบเขตผลประโยชน์ - ทางประกันของคุณไม่ได้ครอบคลุมบริการนี้ เช่น การรักษาด้านความงาม
  • - การบริการไม่ได้มีความจำเป็นทางการแพทย์ - แพทย์อาจไม่ได้ระบุในเอกสารว่าการบริการหรือการรักษามีความจำเป็นต่อสุขภาพของคุณ
  • - รหัสใช้การไม่ได้ - บ่งบอกว่าเกิดความผิดพลาดในการให้รหัสจากผู้ให้บริการทางสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นรหัสสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษา

มีหลายขั้นตอนในการกรอกเอกสารและยื่นเอกสารขอรับเงินสำหรับค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ ซึ่งอาจเกิดความผิดพลาดจากกระบวนการของคนหรือคอมพิวเตอร์ได้ หากการยื่นขอรับเงินถูกปฏิเสธ อย่าลังเลที่จะติดต่อไปทางคลินิกและทางประกันของคุณ

ถามหมอ

เราจะไม่เปิดเผยชื่อและข้อมูลของคุณ


ลบไฟล์
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) *
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
* ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
ส่งข้อมูล

วันนี้คุณอยากจะถามคุณหมอแบบไหน

@question.title

ถามปกติ ได้คำตอบภายใน 24 ชั่วโมง

ค่าบริการ 100 เหรียญ

คุณหมอตอบภายใน 24 ชั่วโมง โดยคุณจะได้รับอีเมลแจ้ง เมื่อคุณหมอตอบแล้ว

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 24 ชั่วโมง เราคืนเหรียญให้ทั้งหมด (ไม่คิดค่าบริการ)

ถามด่วน ได้คำตอบภายใน 60 นาที

ค่าบริการ 200 เหรียญ

คุณหมอตอบภายใน 60 นาที โดยคุณจะได้รับอีเมลแจ้ง เมื่อคุณหมอตอบแล้ว

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 60 นาที เราคืนเหรียญให้ 100 เหรียญและคำถามจะถูกปรับเป็นคำถามปกติ ซึ่งจะได้คำตอบภายใน 24 ชั่วโมง

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 24 ชั่วโมง เราคืนเหรียญให้ทั้งหมด (ไม่คิดค่าบริการ)

คำถามของคุณจะถูกแสดงผลเป็นคำถามแรกๆ บนหน้าถามหมอเป็นเวลา 2 วัน ซึ่งเพิ่มโอกาสให้คุณได้รับความคิดเห็นจากคุณหมอท่านอื่น

ต้องการไป รพ. ใช่มั้ย?

จองคิว 24 ชม. ล่วงหน้า ประหยัดเวลาคุณรอคิวไปหลายชั่วโมง จองเลย

ถ้าไม่มีโรงพยาบาลที่คุณต้องการ เพิ่มโรงพยาบาลที่นี่