แผนประกันสุขภาพ

แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพ (EOB) - จะหลีกเลี่ยงความผิดพลาดได้อย่างไรบ้าง

ความผิดพลาดในแบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพสามารถทำให้คุณมีปัญหากับการประกันของคุณได้
อัปเดตล่าสุดเมื่อวันที่ พ.ค. 3, 2018 ประมาณเวลาการอ่าน: 4 นาที
Medical documents picture id497516709

แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพ (EOB) เป็นแบบฟอร์มหรือเอกสารที่บริษัทประกันอาจส่งไปให้คุณภายในช่วงเวลาหลายเดือนหลังจากที่คุณได้รับบริการด้านสุขภาพที่บริษัทประกันจ่ายให้คุณ

แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพจะบอกประวัติการจ่ายเงินค่าบริการทางสุขภาพที่คุณได้รับของบริษัทประกันได้ ตรวจสอบอย่างรอบคอบเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้รับการบริการที่จ่ายไปจริง ปริมาณเงินที่แพทย์ได้รับ และส่วนแบ่งที่คุณได้นั้นถูกต้อง และระบุการวินิจฉัย กระบวนการรักษา และให้รหัส (coding) อย่างถูกต้อง

สถานพยาบาล โรงพยาบาล และบริษัทรับจัดการเรื่องการจ่ายเงินดังกล่าวหลายแห่งเกิดความผิดพลาดในการคิดเงิน ซึ่งความผิดพลาดดังกล่าวสามารถเป็นได้เพียงเรื่องน่ารำคาญจนถึงขั้นที่อาจก่อผลกระทบต่อเนื่องยาวนานทางการเงินได้ รายงาน EOB ยังเป็นหลักฐานบ่งชี้เรื่องการโกงเงินค่ารักษาพยาบาลได้อีกด้วย โดยบริษัทประกันของคุณอาจต้องจ่ายสำหรับค่าบริการที่คุณไม่ได้รับจริง

ตัวอย่างของความผิดพลาดในแบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพ

การคิดเงินซ้ำซ้อน

แมรี่ เจ. ไปพบแพทย์ปฐมภูมิ (primary care physician) และได้รับการตรวจเอกซเรย์ปอดเนื่องจากมีอาการไอเรื้อรัง แพทย์ของเธอส่งฟิล์มเอกซเรย์ให้รังสีแพทย์อ่านผล ในเดือนถัดมา แมรี่ได้รับรายงาน EOB และใบเสร็จแจ้งค่ารักษาจากรังสีแพทย์ เมื่อเธอตรวจสอบรายงาน EOB ก็สังเกตเห็นว่าทั้งแพทย์ปฐมภูมิและรังสีแพทย์คิดค่าอ่านฟิล์มเอกซเรย์กับบริษัทประกัน ซึ่งทางบริษัทก็ปฏิเสธที่จะจ่ายเงินให้กับทางรังสีแพทย์

แมรี่ทำถูกแล้วที่ไม่ได้จ่ายเงินให้กับรังสีแพทย์ เธอให้บริษัทประกันของเธอแก้ปัญหานี้ ซึ่งความผิดพลาดนี้เกิดจากบริษัทคิดเงินของแพทย์ปฐมภูมิ

การคำนวณค่าใช้จ่ายสมทบ (coinsurance) ผิดพลาด

โรเบิร์ต เอ็ม. ได้รับการผ่าตัดรักษาแบบผู้ป่วยนอกที่มือของเขา เขาอยู่ในแผนประกันสุขภาพ PPO และจ่ายค่าใช้จ่ายสมทบ 20% สำหรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก หลังการผ่าตัดเขาได้รับใบแจ้งค่ารักษาเป็นจำนวนเงิน 5,000 ดอลลาร์จากศัลยแพทย์ แต่เมื่อโรเบิร์ตได้รับรายงาน EOB เขาสังเกตว่าแม้ทางศัลยแพทย์จะคิดเงิน 5,000 ดอลลาร์แต่ทางประกันจ่ายศัลยแพทย์เพียง 3,000 ดอลลาร์

โรเบิร์ตคำนวณใหม่และคิดได้ว่าเขาควรจ่ายเงิน  20% ของ 3,000 ดอลล่าร์ ไม่ใช่ 20% ของ 5,000 ดอลล่าร์ ซึ่งทางประกันยืนยันว่าถูกต้อง และโรเบิร์ตก็จ่ายเงินเพียงแค่ 600 ดอลล่าร์แทนที่จะเป็น 1000 ดอลล่าร์

การวินิจฉัยหรือกระบวนการรักษาที่ผิด

เบ็ตซี่ ดี. ไปพบแพทย์ปฐมภูมิด้วยอาการเจ็บคอ เมื่อเธอได้รับรายงาน EOB เธอสังเกตว่าแทนที่จะคิดเงินค่าการเพาะเชื้อจากช่องลำคอ ทางคลินิกกลับคิดเงินค่าตรวจเลือดสำหรับเบาหวานแทน โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่บริษัทคิดเงินของแพทย์ใส่การวินิจฉัยเบาหวานให้เธอโดยอัตโนมัติ ทั้ง ๆ ที่เธอไม่ได้เป็นเบาหวาน

แม้ว่าจะไม่มีข้อผิดพลาดทางการเงิน แต่เบ็ตซี่ก็ฉลาดมากที่เลือกติดต่อทางประกันและทางคลินิกเพื่อแก้ไขการวินิจฉัยที่ผิดพลาด เพราะในอนาคต หากเธอต้องการซื้อประกันสุขภาพ เธออาจถูกปฏิเสธได้เนื่องจากเคยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวาน หรือหากไม่ถูกปฏิเสธ แผนประกันดังกล่าวก็อาจต้องมีระยะรอคอยสำหรับโรคที่เป็นอยู่ก่อนแล้ว

การโกงของบริษัทประกันและการขโมยข้อมูลส่วนตัวทางการแพทย์

นอกเหนือจากความดันโลหิตสูงที่คุมได้อย่างดีแล้ว เจอรี่ อาร์. ก็มีสุขภาพดีเยี่ยม และสนุกสนานกับการเล่นกอล์ฟกับกลุ่มเพื่อนหลังเกษียณของเขาในฟลอริด้า

เขาสมัครโครงการประกันสุขภาพฟรีสำหรับผู้สูงอายุ (medicare) และไปพบแพทย์ 2-3 ครั้งต่อปี เจอรี่ได้รับรายงาน EOB ที่ระบุว่าเขาได้รับเก้าอี้รถเข็นสำหรับคนป่วย เตียงโรงพยาบาลสำหรับการใช้ที่บ้าน และอุปกรณ์ช่วยหายใจแบบเคลื่อนย้ายได้

เจอรี่ติดต่อไปที่คลินิกเพื่อยืนยันว่าแพทย์คิดเงินคนไข้ผิดคนหรือเปล่า พยาบาลที่นั่นบอกเขาว่านี่น่าจะเป็นการโกงของทางประกัน และให้เบอร์โทรศัพท์แจ้งเรื่องการโกงกับเขา เจอรี่ยังให้เอกสารเรื่องนี้กับทางสำนักงานประกันสุขภาพท้องถิ่นอีกด้วย

การเปลี่ยนแผนการประกัน

มาร์ธา เอส. เพิ่งจะเปลี่ยนงาน และจำเป็นต้องเปลี่ยนแผนการประกัน หลังจากเปลี่ยนแผนได้ 1 สัปดาห์ เธอไปพบแพทย์เพื่อตรวจติดตามเรื่องคอเลสเตอรอลสูง และยังได้ทำการตรวจเลือดอื่นๆเพิ่มเติม เธอรู้สึกประหลาดใจเมื่อเธอได้รับรายงาน EOB ที่ระบุว่าการจ่ายเงินสำหรับแพทย์และการตรวจเลือดของเธอถูกปฏิเสธ มาร์ธาสังเกตเห็นว่ารายงาน EOB ดังกล่าวไม่ได้มาจากประกันสุขภาพใหม่ของเธอ

มาร์ธาติดต่อคลินิกและพบว่าทางบริษัทคิดเงินไม่ได้แก้ไขข้อมูลล่าสุดของเธอ และได้เรียกเก็บเงินไปยังประกันก่อนหน้าแทน

ตรวจสอบรายงาน EOB และใบแจ้งค่ารักษาทุกใบ

เริ่มแรก คุณต้องแน่ใจก่อนว่าได้รับรายงาน EOB ทุกครั้งหลังจากไปพบแพทย์หรือผู้ให้บริการทางสุขภาพ ทุกครั้งที่ผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินจากการรับบริการของคุณ บริษัทประกันของคุณจะส่งรายงาน EOB มาให้ และต้องติดต่อทางประกันหากคุณไม่ได้รับรายงาน EOB ภายใน 6-8 สัปดาห์หลังจากเข้ารับบริการทางสุขภาพ

เมื่อคุณได้รับรายงาน EOB แล้ว

ตรวจสอบให้แน่ใจว่าวันที่และการบริการที่คุณได้รับนั้นถูกต้อง หากคุณพบข้อผิดพลาดหรือไม่แน่ใจเรื่องการเข้ารหัส ให้ติดต่อทางคลินิกและถามพนักงานคิดเงินให้ช่วยอธิบายในสิ่งที่คุณไม่เข้าใจ

ระวังการโกงเงินที่อาจจะเกิดขึ้นหรือการขโมยข้อมูลส่วนตัวทางการแพทย์ หากคุณไม่ได้รับการบริการหรืออุปกรณ์ตามที่รายงาน EOB ได้ระบุไว้ ให้ติดต่อกับทางประกันของคุณ

อ่านความเห็นหรือคำอธิบายรหัสที่ด้านล่างหรือด้านหลังของรายงาน EOB ซึ่งจะช่วยอธิบายว่าทำไมทางประกันจึงไม่จ่ายเงินสำหรับการบริการหรือการรักษาบางอย่างหรือจ่ายน้อยกว่า ซึ่งความเห็นบางอย่างที่พบได้บ่อย ได้แก่

  • - ผู้ให้บริการที่อยู่นอกเครือข่าย - คุณรับบริการจากผู้ให้บริการที่ไม่อยู่ในเครือข่ายการประกันของคุณ ซึ่งการบริการก็อาจไม่ได้อยู่ในความคุ้มครองหรืออาจอยู่ในกลุ่มค่าใช้จ่ายสมทบ
  • - การบริการไม่อยู่ในขอบเขตผลประโยชน์ - ทางประกันของคุณไม่ได้ครอบคลุมบริการนี้ เช่น การรักษาด้านความงาม
  • - การบริการไม่ได้มีความจำเป็นทางการแพทย์ - แพทย์อาจไม่ได้ระบุในเอกสารว่าการบริการหรือการรักษามีความจำเป็นต่อสุขภาพของคุณ
  • - รหัสใช้การไม่ได้ - บ่งบอกว่าเกิดความผิดพลาดในการให้รหัสจากผู้ให้บริการทางสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นรหัสสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษา

มีหลายขั้นตอนในการกรอกเอกสารและยื่นเอกสารขอรับเงินสำหรับค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ ซึ่งอาจเกิดความผิดพลาดจากกระบวนการของคนหรือคอมพิวเตอร์ได้ หากการยื่นขอรับเงินถูกปฏิเสธ อย่าลังเลที่จะติดต่อไปทางคลินิกและทางประกันของคุณ

ถามหมอ

เราจะไม่เปิดเผยชื่อและข้อมูลของคุณ


ลบไฟล์
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) *
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
* ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
ส่งข้อมูล

วันนี้คุณอยากจะถามคุณหมอแบบไหน

@question.title

ถามฟรี ได้คำตอบภายใน 24 ชม.

ฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย

ตอบโดยแพทย์ภายใน 24 ชั่วโมง (คุณจะได้รับอีเมลเมื่อแพทย์ตอบคำถามของคุณ)

ถามด่วน ได้คำตอบภายใน 60 นาที

การันตีคำตอบจากคุณหมอภายใน 60 นาที หรือรับค่าดำเนินการคำถามด่วน 200 บาทคืนไปเลย

คำถามของคุณจะถูกแสดงผลเป็นคำถามแรกๆ บนหน้าถามหมอเป็นเวลา 2 วัน เพื่อที่คุณจะสามารถรับความคิดเห็นจากคุณหมอหลายๆท่านในคำถามของคุณ

ต้องการไป รพ. ใช่มั้ย?

จองคิว 24 ชม. ล่วงหน้า ประหยัดเวลาคุณรอคิวไปหลายชั่วโมง จองเลย

ถ้าไม่มีโรงพยาบาลที่คุณต้องการ เพิ่มโรงพยาบาลที่นี่