แผนประกันสุขภาพ

Dual eligible คืออะไร ? ผลประโยชน์ที่ได้ร่วมกันทั้งจาก Medicare และ Medicaid

อัปเดตล่าสุดเมื่อวันที่ พ.ค. 3, 2018 ประมาณเวลาการอ่าน: 3 นาที
Dual eligible คืออะไร ? ผลประโยชน์ที่ได้ร่วมกันทั้งจาก Medicare และ Medicaid

Dual eligible คืออะไร ?

Dual eligible คือใครก็ตามที่ได้รับการคุ้มครองจากประกันสุขภาพแบบ Medicare และยังได้รับเพิ่มจากแบบ Medicaid อีกด้วย Medicare เป็นโปรแกรมการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางสำหรับผู้สูงอายุและผู้พิการ ส่วน Medicaid เป็นโครงการสังคมสงเคราะห์ซึ่งขึ้นกับแต่ละรัฐ มีหน้าที่จัดหาความคุ้มครองทางสุขภาพให้กับผู้มีรายได้น้อยโดยเฉพาะ

Medicare และ Medicaid ทำงานร่วมกันเพื่อผลประโยชน์ของผู้ที่มีสิทธิทั้งสองอย่างได้อย่างไร ?

หากคุณเป็นผู้มีสิทธิทั้งสองอย่าง Medicare จะเป็นประกันสุขภาพหลักของคุณ ส่วน Medicaid จะคล้ายกับประกันสุขภาพเสริม ซึ่งจะเติมเต็มสิ่งที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองของ Medicare

ช่องว่างที่ Medicaid เติมเต็มให้ ขึ้นอยู่กับว่าคุณเป็นผู้มีสิทธิได้รับการคุ้มครองโดยสมบูรณ์จากทั้ง 2 อย่าง (full coverage dual eligible) หรือไม่สมบูรณ์ (partial coverage dual eligible) สำหรับผู้มีสิทธิทั้งสองอย่างบางราย Medicaid จะให้ความช่วยเหลือทางการเงินโดยจ่ายเบี้ยประกันของประกันสุขภาพ Medicare แบบ B และแบบ A หากมี และอาจจ่ายส่วนร่วมจ่าย (cost-sharing expense) ทั้งหมดของ Medicare เช่น ค่าเสียหายส่วนแรก (deductible) ส่วนจ่ายร่วม (copayments) และส่วนร่วมประกัน (coinsurance) สำหรับผู้มีสิทธิทั้งสองอย่างรายอื่น ๆ Medicaid จะให้ผลประโยชน์ของประกันสุขภาพที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองของ Medicare เช่น ผลประโยชน์จากการทำฟัน การตรวจการมองเห็นและการได้ยิน และความคุ้มครองสำหรับการดูแลในระยะยาว เช่น บ้านพักคนชรา

Partial benefit dual eligibles คือผู้ที่มีคุณสมบัติสำหรับความช่วยเหลือทางการเงินบางอย่างจาก Medicaid แต่ไม่เข้ากับกฎเกณฑ์ที่จะได้รับผลประโยชน์ทั้งหมดจากความคุ้มครองของ Medicaid

ความช่วยเหลือทางการเงินนี้จะให้ผ่านทางโปรแกรมหลายอย่างที่เรียกว่า Medicare saving programs ซึ่งโปรแกรมทั้งสี่อย่างดังกล่าว ได้แก่

  • the Qualified Medicare Beneficiary (QMB) Program
  • the Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB) Program
  • the Qualifying Individual (QI) Program
  • the Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Program

Full benefit dual eligibles คือผู้ที่มีคุณสมบัติสำหรับผลประโยชน์ทั้งหมดจาก Medicaid ในกรณีส่วนใหญ่ก็เป็นเช่นเดียวกับ Partial benefit dual eligibles คือ Full benefit dual eligibles ก็ได้รับความช่วยเหลือในการจ่ายเบี้ยประกันของทาง Medicare และส่วนร่วมจ่าย แต่ที่ยิ่งไปกว่านั้นคือพวกเขายังได้ผลประโยชน์จากความคุ้มครองของ Medicaid ทั้งหมด หากคุณเป็น Full benefit dual eligible ผลประโยชน์ที่คุณจะได้รับจาก Medicaid จะขึ้นอยู่กับรัฐที่คุณอาศัยอยู่ด้วย

สิทธิและผลประโยชน์ของ Medicaid นั้นมีความหลากหลายในแต่ละรัฐ ทางรัฐบาลกลางได้จัดทำแนวทางอย่างกว้าง ๆ ในการวางระเบียบเรื่องการรับสิทธิและความคุ้มครองของ Medicaid โดยแต่ละรัฐจะออกแบบรายละเอียดของโปรแกรม Medicare ของตนเองภายใต้ขอบเขตที่ทางรัฐบาลกลางกำหนดไว้ ถึงแม้ว่ารัฐจะต้องทำตามแนวทางของรัฐบาลกลางในการจัดทำโปรแกรม Medicaid และตัดสินใจว่าจะให้ผลประโยชน์อะไรบ้าง และใครเป็นผู้ที่จะได้รับสิทธิบ้าง แต่แนวทางเหล่านี้ก็ให้ความยืดหยุ่นในการจัดทำอย่างมาก ซึ่งหมายความว่าผู้ที่มีสิทธิใน Medicaid ในรัฐหนึ่ง อาจไม่ได้รับสิทธิหากพวกเขาย้ายไปอีกรัฐหนึ่ง และผลประโยชน์ที่ Medicaid ให้ในรัฐหนึ่งอาจไม่เหมือนกันกับที่ให้ในอีกรัฐหนึ่ง

กฎหมายประกันสุขภาพ Affordable Care Act และ Dual eligibles

เนื่องจากตระหนักว่า dual eligibles นั้นรวมถึงผู้ที่มีความเปราะบางทางด้านสุขภาพและการเงินมากที่สุดในประเทศ

ผู้สร้างกฎหมายประกันสุขภาพ Affordable Care Act จึงจัดการปัญหาของคนกลุ่มดังกล่าวโดยเฉพาะโดยการจัดตั้งสองสิ่งใหม่จากทางรัฐบาลกลางคือ สำนักงานประสานงานระหว่างรัฐและการดูแลสุขภาพ (Federal Coordinated Health Care Office) และศูนย์นวัตกรรมสำหรับ Medicare และ Medicaid (Center for Medicare and Medicaid Innovation)

สำนักงานประสานงานระหว่างรัฐและการดูแลสุขภาพจะช่วยให้แน่ใจว่าผลประโยชน์ของ Medicare และ Medicaid ทำงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพสำหรับผู้มีสิทธิทั้งสองอย่าง รัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่นร่วมมือการกระจายผลประโยชน์ดังกล่าว โดยสรุปแล้วคือมีหน้าที่ในการทำให้ Medicare และ Medicaid ทำงานร่วมกันได้

ศูนย์นวัตกรรมสำหรับ Medicare และ Medicaid มีหน้าที่ในการพัฒนาแนวทางใหม่ สำหรับบริการทางสุขภาพเพื่อผู้ที่มีสิทธิทั้งสองอย่าง และหนทางใหม่ในการจัดเก็บค่าใช้จ่ายสำหรับบริการดังกล่าว เป้าหมายของแนวคิดใหม่ดังกล่าวคือการเพิ่มคุณภาพของการบริการสุขภาพที่ให้แก่ dual eligible โดยลดค่าใช้จ่ายของการดูแลดังกล่าวด้วย

ถามหมอ

เราจะไม่เปิดเผยชื่อและข้อมูลของคุณ


ลบไฟล์
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) *
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
* ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
ส่งข้อมูล

วันนี้คุณอยากจะถามคุณหมอแบบไหน

@question.title

ถามปกติ ได้คำตอบภายใน 24 ชั่วโมง

ค่าบริการ 100 เหรียญ

คุณหมอตอบภายใน 24 ชั่วโมง โดยคุณจะได้รับอีเมลแจ้ง เมื่อคุณหมอตอบแล้ว

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 24 ชั่วโมง เราคืนเหรียญให้ทั้งหมด (ไม่คิดค่าบริการ)

ถามด่วน ได้คำตอบภายใน 60 นาที

ค่าบริการ 200 เหรียญ

คุณหมอตอบภายใน 60 นาที โดยคุณจะได้รับอีเมลแจ้ง เมื่อคุณหมอตอบแล้ว

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 60 นาที เราคืนเหรียญให้ 100 เหรียญและคำถามจะถูกปรับเป็นคำถามปกติ ซึ่งจะได้คำตอบภายใน 24 ชั่วโมง

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 24 ชั่วโมง เราคืนเหรียญให้ทั้งหมด (ไม่คิดค่าบริการ)

คำถามของคุณจะถูกแสดงผลเป็นคำถามแรกๆ บนหน้าถามหมอเป็นเวลา 2 วัน ซึ่งเพิ่มโอกาสให้คุณได้รับความคิดเห็นจากคุณหมอท่านอื่น

ต้องการไป รพ. ใช่มั้ย?

จองคิว 24 ชม. ล่วงหน้า ประหยัดเวลาคุณรอคิวไปหลายชั่วโมง จองเลย

ถ้าไม่มีโรงพยาบาลที่คุณต้องการ เพิ่มโรงพยาบาลที่นี่