แผนประกันสุขภาพ

Dual eligible คืออะไร ? ผลประโยชน์ที่ได้ร่วมกันทั้งจาก Medicare และ Medicaid

อัปเดตล่าสุดเมื่อวันที่ พ.ค. 3, 2018 ประมาณเวลาการอ่าน: 3 นาที
มีคนอ่านบทความนี้แล้ว 398,795 คน

Dual eligible คืออะไร ? ผลประโยชน์ที่ได้ร่วมกันทั้งจาก Medicare และ Medicaid

Dual eligible คืออะไร ?

Dual eligible คือใครก็ตามที่ได้รับการคุ้มครองจากประกันสุขภาพแบบ Medicare และยังได้รับเพิ่มจากแบบ Medicaid อีกด้วย Medicare เป็นโปรแกรมการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางสำหรับผู้สูงอายุและผู้พิการ ส่วน Medicaid เป็นโครงการสังคมสงเคราะห์ซึ่งขึ้นกับแต่ละรัฐ มีหน้าที่จัดหาความคุ้มครองทางสุขภาพให้กับผู้มีรายได้น้อยโดยเฉพาะ

Medicare และ Medicaid ทำงานร่วมกันเพื่อผลประโยชน์ของผู้ที่มีสิทธิทั้งสองอย่างได้อย่างไร ?

หากคุณเป็นผู้มีสิทธิทั้งสองอย่าง Medicare จะเป็นประกันสุขภาพหลักของคุณ ส่วน Medicaid จะคล้ายกับประกันสุขภาพเสริม ซึ่งจะเติมเต็มสิ่งที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองของ Medicare

ช่องว่างที่ Medicaid เติมเต็มให้ ขึ้นอยู่กับว่าคุณเป็นผู้มีสิทธิได้รับการคุ้มครองโดยสมบูรณ์จากทั้ง 2 อย่าง (full coverage dual eligible) หรือไม่สมบูรณ์ (partial coverage dual eligible) สำหรับผู้มีสิทธิทั้งสองอย่างบางราย Medicaid จะให้ความช่วยเหลือทางการเงินโดยจ่ายเบี้ยประกันของประกันสุขภาพ Medicare แบบ B และแบบ A หากมี และอาจจ่ายส่วนร่วมจ่าย (cost-sharing expense) ทั้งหมดของ Medicare เช่น ค่าเสียหายส่วนแรก (deductible) ส่วนจ่ายร่วม (copayments) และส่วนร่วมประกัน (coinsurance) สำหรับผู้มีสิทธิทั้งสองอย่างรายอื่น ๆ Medicaid จะให้ผลประโยชน์ของประกันสุขภาพที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองของ Medicare เช่น ผลประโยชน์จากการทำฟัน การตรวจการมองเห็นและการได้ยิน และความคุ้มครองสำหรับการดูแลในระยะยาว เช่น บ้านพักคนชรา

Partial benefit dual eligibles คือผู้ที่มีคุณสมบัติสำหรับความช่วยเหลือทางการเงินบางอย่างจาก Medicaid แต่ไม่เข้ากับกฎเกณฑ์ที่จะได้รับผลประโยชน์ทั้งหมดจากความคุ้มครองของ Medicaid

ความช่วยเหลือทางการเงินนี้จะให้ผ่านทางโปรแกรมหลายอย่างที่เรียกว่า Medicare saving programs ซึ่งโปรแกรมทั้งสี่อย่างดังกล่าว ได้แก่

  • the Qualified Medicare Beneficiary (QMB) Program
  • the Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB) Program
  • the Qualifying Individual (QI) Program
  • the Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Program

Full benefit dual eligibles คือผู้ที่มีคุณสมบัติสำหรับผลประโยชน์ทั้งหมดจาก Medicaid ในกรณีส่วนใหญ่ก็เป็นเช่นเดียวกับ Partial benefit dual eligibles คือ Full benefit dual eligibles ก็ได้รับความช่วยเหลือในการจ่ายเบี้ยประกันของทาง Medicare และส่วนร่วมจ่าย แต่ที่ยิ่งไปกว่านั้นคือพวกเขายังได้ผลประโยชน์จากความคุ้มครองของ Medicaid ทั้งหมด หากคุณเป็น Full benefit dual eligible ผลประโยชน์ที่คุณจะได้รับจาก Medicaid จะขึ้นอยู่กับรัฐที่คุณอาศัยอยู่ด้วย

สิทธิและผลประโยชน์ของ Medicaid นั้นมีความหลากหลายในแต่ละรัฐ ทางรัฐบาลกลางได้จัดทำแนวทางอย่างกว้าง ๆ ในการวางระเบียบเรื่องการรับสิทธิและความคุ้มครองของ Medicaid โดยแต่ละรัฐจะออกแบบรายละเอียดของโปรแกรม Medicare ของตนเองภายใต้ขอบเขตที่ทางรัฐบาลกลางกำหนดไว้ ถึงแม้ว่ารัฐจะต้องทำตามแนวทางของรัฐบาลกลางในการจัดทำโปรแกรม Medicaid และตัดสินใจว่าจะให้ผลประโยชน์อะไรบ้าง และใครเป็นผู้ที่จะได้รับสิทธิบ้าง แต่แนวทางเหล่านี้ก็ให้ความยืดหยุ่นในการจัดทำอย่างมาก ซึ่งหมายความว่าผู้ที่มีสิทธิใน Medicaid ในรัฐหนึ่ง อาจไม่ได้รับสิทธิหากพวกเขาย้ายไปอีกรัฐหนึ่ง และผลประโยชน์ที่ Medicaid ให้ในรัฐหนึ่งอาจไม่เหมือนกันกับที่ให้ในอีกรัฐหนึ่ง

กฎหมายประกันสุขภาพ Affordable Care Act และ Dual eligibles

เนื่องจากตระหนักว่า dual eligibles นั้นรวมถึงผู้ที่มีความเปราะบางทางด้านสุขภาพและการเงินมากที่สุดในประเทศ

ผู้สร้างกฎหมายประกันสุขภาพ Affordable Care Act จึงจัดการปัญหาของคนกลุ่มดังกล่าวโดยเฉพาะโดยการจัดตั้งสองสิ่งใหม่จากทางรัฐบาลกลางคือ สำนักงานประสานงานระหว่างรัฐและการดูแลสุขภาพ (Federal Coordinated Health Care Office) และศูนย์นวัตกรรมสำหรับ Medicare และ Medicaid (Center for Medicare and Medicaid Innovation)

สำนักงานประสานงานระหว่างรัฐและการดูแลสุขภาพจะช่วยให้แน่ใจว่าผลประโยชน์ของ Medicare และ Medicaid ทำงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพสำหรับผู้มีสิทธิทั้งสองอย่าง รัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่นร่วมมือการกระจายผลประโยชน์ดังกล่าว โดยสรุปแล้วคือมีหน้าที่ในการทำให้ Medicare และ Medicaid ทำงานร่วมกันได้

ศูนย์นวัตกรรมสำหรับ Medicare และ Medicaid มีหน้าที่ในการพัฒนาแนวทางใหม่ สำหรับบริการทางสุขภาพเพื่อผู้ที่มีสิทธิทั้งสองอย่าง และหนทางใหม่ในการจัดเก็บค่าใช้จ่ายสำหรับบริการดังกล่าว เป้าหมายของแนวคิดใหม่ดังกล่าวคือการเพิ่มคุณภาพของการบริการสุขภาพที่ให้แก่ dual eligible โดยลดค่าใช้จ่ายของการดูแลดังกล่าวด้วย

ถามหมอ

เราจะไม่เปิดเผยชื่อและข้อมูลของคุณ


แนบไฟล์ (รูปหรือวีดีโอ)
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) *
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
* ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
ส่งข้อมูล

ต้องการไป รพ. ใช่มั้ย?

จองคิว 24 ชม. ล่วงหน้า ประหยัดเวลาคุณรอคิวไปหลายชั่วโมง จองเลย

ถ้าไม่มีโรงพยาบาลที่คุณต้องการ เพิ่มโรงพยาบาลที่นี่