เลือดออกใต้ชั้นอะแรชนอยด์ (Subarachnoid hemorrhange; SAH)

อัปเดตล่าสุดเมื่อวันที่ ธ.ค. 20, 2017 ประมาณเวลาการอ่าน: 5 นาที

ความหมาย การมีเลือดออกแล้วซึมเข้าไปอยู่ในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง อาจเกิดจากการบาดเจ็บที่สมอง หรือมีหลอดเลือดในกะโหลกศีรษะโป่งพอง (Aneurysm) หรือหลอดเลือดมีรูปร่างผิดปกติ (Arteriovenous malformation; AVM) อื่นๆ เช่น เนื้องอกในสมอง มีความผิดปกติของหลอดเลือด ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด เป็นต้น

สาเหตุ เกิดจากสาเหตุใดก็ตามที่ทำให้หลอดเลือดอ่อนแอ เช่น มีการรั่วหรือแตกของหลอดเลือดแดง ได้รับบาดเจ็บ มีภาวะหลอดเลือดโป่งพองทั้งที่เป็นแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลัง ซึ่งอาจเกิดจากกล้ามเนื้อของหลอดเลือดอ่อนแอ ความดันเลือดสูง หลอดเลือดแดงแข็งตัว และมีไขมันเกาะ (Atherosclerosis) พบในผู้สูงอายุ และมีภาวะเครียด

พยาธิสรีรภาพ การโป่งพองของหลอดเลือดมักพบบริเวณทางแยกของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ฐานของสมอง และไหลเข้าสู่ชั้นใต้อะแรชนอยด์ เมื่อผนังบางจะมีการฉีกขาดแล้วทำให้มีเลือดไหลออกมา

อาการ เป็นอาการของภาวะหลอดเลือดโป่งพอง เช่น ปวดศีรษะเล็กน้อย สับสน เป็นลมหรือเวียนศีรษะ เป็นต้น ต่อมาเมื่อมีหลอดเลือดแตก ผู้ป่วยจะรู้สึกปวดศีรษะอย่างรุนแรง และมีอาการอาเจียนร่วมด้วย ผู้ป่วยจะบอกว่าเป็นการปวดศีรษะที่รุนแรงที่สุดที่เคยเป็นมา อาจมีอาการหมดสติทันที หรืออาจมีอาการสับสน ง่วงซึมแล้วค่อยๆ หมดสติในไม่กี่ชั่วโมงต่อมา หรือรู้สึกตัวแต่มีอาการชักทั้งตัว และมีอาการคอแข็ง กลัวแสง ปวดหลังร่วมด้วย อาการที่แสดงออกมาขึ้นกับตำแหน่งและขนาดของหลอดเลือดโป่งพอง และจำนวนเลือดที่ออก เช่น มีความผิดปกติของการเคลื่อนไหว การรับรู้ การพูด มีเลือดออกหลังม่านตา

การวินิจฉัยโรค การตรวจภาพถ่ายรังสี เป็นการประเมินผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางในเบื้องต้น คือ การซักประวัติและการตรวจร่างกายซึ่งมีจุดประสงค์หลักเพื่อประเมินว่าอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์นั้นเป็นผลจากการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางหรือสาเหตุอื่น แพทย์มักส่งผู้ป่วยไปตรวจด้วยการถ่ายภาพรังสีส่วนตัดของสมองโดยอาศัยคอมพิวเตอร์ (CT brain) ซึ่งเป็นการตรวจ ที่มีความไวสูง โดยสามารถตรวจพบภาวะนี้ได้อย่างถูกต้องได้มากกว่าร้อยละ 95 โดยเฉพาะถ้าได้รับการตรวจในวันแรกที่มีเลือดออก การสร้างภาพด้วยเอ็มอาร์ไอหรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) อาจเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่มีความไวมากกว่าถ้าตรวจผู้ป่วยที่มีอาการมาหลายวัน การเจาะน้ำไขสันหลัง อาจทำให้พบหลักฐานของการมีเลือดออกได้ในผู้ป่วยร้อยละ 3 ที่ผลตรวจ CT ปกติ ดังนั้นจึงถูกกำหนดให้เป็นการตรวจที่จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางแต่ผลภาพสมองปกติ โดยอย่างน้อยต้องเก็บตัวอย่างน้ำไขสันหลังให้ได้ 3 ขวด หากมีจำนวนเม็ดเลือดแดงมากกว่าปกติทั้ง 3 ขวดจะเป็นการบ่งชี้ว่ามีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ถ้าจำนวนไม่เท่ากันโดยค่อยๆ ลดลงในแต่ละขวดจะแสดงว่าเลือดน่าจะมาจากการบาดเจ็บของหลอดเลือดขนาดเล็กระหว่างการทำหัตถการมากกว่า (“Traumatic tap”) ตัวอย่างน้ำไขสันหลังที่เก็บได้จะถูกนำไปตรวจว่ามี Xanthochromia (การมีสีออกเหลือง) เนื่องจาก Xanthochromia เกิดจากการแตกของเม็ดเลือดแดงที่อยู่ในน้ำไขสันหลังทำให้ฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงออกมาอยู่ในน้ำไขสันหลัง ซึ่งในระยะแรกจะเห็นเป็นสีออกชมพูๆ เมื่อเวลาผ่านไป 2-4 ชั่วโมง ฮีโมโกลบินจะถูกสลายเป็นบิลิรูบินมากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้น้ำไขสันหลังมีสีเหลืองหรือการที่น้ำไขสันหลังที่ผ่านการปั่นให้ตกตะกอนแล้วมีสีเป็นสีเหลือง การตรวจที่มีความไวมากกว่า คือการตรวจด้วยการเทียบความทึบแสง (Spectrophotometry) ซึ่งเป็นการตรวจการดูดกลืนคลื่นแสงในความยาวคลื่นต่างๆ เพื่อตรวจว่ามีบิลิรูบินซึ่งเป็นผลผลิตจากการย่อยสลายฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงหรือไม่ การตรวจหา Xanthochromia และการตรวจด้วย Spectrophotometry ยังคงเป็นวิธีที่เชื่อถือได้ในการตรวจหาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางหลังจากเริ่มมีอาการปวดศีรษะมาหลายวัน แต่ต้องทำหลังจากปวดศีรษะอย่างน้อย 12 ชั่งโมง เนื่องจากกว่าที่ฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงจะถูกเปลี่ยนเป็นบิลิรูบินนั้นต้องใช้เวลาหลายชั่วโมง จากมีผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันเพียงร้อยละ 10 เท่านั้นที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง จึงต้องคิดถึงสาเหตุอื่นๆ ไว้ด้วยเสมอ สาเหตุอื่นๆ เหล่านี้ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบไมเกรนและลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำสมอง (Cerebral venous sinus thrombosis) ภาวะเลือดออกในสมองใหญ่ (Intracerebral hemorrhage) ซึ่งมีเลือดออกในเนื้อสมองนั้นพบว่าบ่อยกว่าถึงสองเท่าและมักได้รับการวินิจฉัยผิดเป็นเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ไม่บ่อยนักที่จะมีการวินิจฉัยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางผิดไปเป็นไมเกรน หรือการปวดศีรษะจากความเครียด (Tension headache) ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้รับการตรวจ CT scan ช้ากว่าที่ควร ส่วนใหญ่เกิดกับผู้ป่วยที่มีเลือดออกเป็นบริเวณน้อยและไม่มีการเปลี่ยนแปลงของสภาพจิต การวินิจฉัยล่าช้าจะนำไปสู่ผลการรักษาที่ไม่ดี ผู้ป่วยบางรายอาจหายจากอาการปวดศีรษะได้เองโดยไม่มีอาการอื่นหลงเหลือ อาการปวดศีรษะเช่นนี้เรียกว่าอาการปวดศีรษะแสดงเบื้องต้น (“Sentinel headache”) เนื่องจากเชื่อกันว่าเกิดจากการมีเลือดไหลจากหลอดเลือดโป่งพองเป็นปริมาณน้อยๆ อาการปวดศีรษะแสดงเบื้องต้นเช่นนี้ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วย CT scan และการเจาะหลังเนื่องจากอาจมีเลือดออกเพิ่มเติมได้ในเวลาสามสัปดาห์ การฉีดสีหลอดเลือด เมื่อยืนยันการวินิจฉัยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางแล้วจะต้องหาตำแหน่งที่เกิดเลือดออก หากจากภาพตรวจ CT scan บ่งชี้ว่าเลือดน่าจะออกจากหลอดเลือดโป่งพอองแล้วมีทางเลือกระหว่างการฉีดสีหลอดเลือดสมอง (Cerebral angiography ฉีดสารทึบรังสีเข้าหลอดเลือดสมองแล้วถ่ายภาพรังสี) และการฉีดสีหลอดเลือดอาศัยคอมพิวเตอร์ (CT angiography ฉีดสารทึบรังสีเข้าหลอดเลือดแล้วทำ CT scan) เพื่อหาตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพอง การสอดท่อเพื่อฉีดสีอาจทำให้มีโอกาสใส่ขดลวดรักษาหลอดเลือดโป่งพองไปพร้อมกันได้ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจซึ่งคล้ายกับที่พบในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดมีการยกของช่วง ST (STEMI) ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางร้อยละ 40-70 มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยอาจตรวจพบช่วง QT ยาวขึ้น หัวใจเต้นผิดจังหวะ และการยกของช่วง ST ซึ่งอาจคล้ายกับที่พบในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้

การรักษา ประเมินค่าคะแนน Glasgow coma scale (GCS) และอาการทางระบบประสาททุก 1 ชั่วโมง เปรียบเทียบกับของเดิม ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ให้ค่า pO2 > 85 มม.ปรอท และค่า pCO2 = 25-30 มม.ปรอท ดูแลควบคุมค่าฮีมาโตคริทความดันโลหิต ให้ยาขยายหลอดเลือด Nimodipine บันทึกสารน้ำเข้า-ออกทุก 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยบางรายอาจรักษาหลอดเลือดโป่งพองโดยการทำผ่าตัด และใช้คลิปโลหะหนีบหลอดเลือดแดงที่โป่งพอง (Aneurysm clipping) หรืออุดตำแหน่งเลือดออก (Embolization)

การพยาบาล หลังผ่าตัด ต้องติดตามเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดซึ่งเหมือนกับการผ่าตัดทั่วไป เผ้าระวังอาการทางหัวใจด้วย และให้การดูแลผู้ป่วยเหมือนกับผู้ป่วยทางระบบประสาทอื่นๆ โดยต้องรายงานแพทย์ทันทีที่มีอาการเปลี่ยนแปลง ส่วนผู้ป่วยหลังอุดตำแหน่งเลือดออก (Embolization) ให้ผู้ป่วยพักใน ICU ผู้ป่วยจะได้รับเฮพาริน 12-24 ชั่วโมงหลังทำ ดูแลบริเวณขาหนีบที่มีสายยางที่ใช้ในการตรวจคาอยู่ในหลอดเลือด (Catheter sheath) คาอยู่โดยให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ (NSS infusion) ไว้เพื่อไม่ให้มีก้อนเลือดที่แข็งตัว (Clot) ในหลอดเลือดแดง ประเมินแผลว่ามีเลือดออกหรือมีก้อนเลือดใต้ผิวหนัง (Hematoma) หรือไม่ โดยตรวจชีพจรบริเวณขาและหลังเท้า ให้ผู้ป่วยนอนราบห้ามงอขาข้างที่ทำการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือด (Angiogram) ดูแลความสุขสบายทั่วไป บันทึกอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทตามแผนการรักษา

ถามหมอ

เราจะไม่เปิดเผยชื่อและข้อมูลของคุณ


ลบไฟล์
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) *
เช่น ประวัติการรักษา รูปของอาการ (ถ้ามี) ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
* ไม่ต้องห่วง! เราเก็บไฟล์ของคุณเป็นความลับ มีแค่คุณกับคุณหมอเท่านั้นที่เห็นไฟล์ได้ค่ะ
ส่งข้อมูล

วันนี้คุณอยากจะถามคุณหมอแบบไหน

@question.title

ถามปกติ ได้คำตอบภายใน 24 ชั่วโมง

ค่าบริการ 100 เหรียญ

คุณหมอตอบภายใน 24 ชั่วโมง โดยคุณจะได้รับอีเมลแจ้ง เมื่อคุณหมอตอบแล้ว

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 24 ชั่วโมง เราคืนเหรียญให้ทั้งหมด (ไม่คิดค่าบริการ)

ถามด่วน ได้คำตอบภายใน 60 นาที

ค่าบริการ 200 เหรียญ

คุณหมอตอบภายใน 60 นาที โดยคุณจะได้รับอีเมลแจ้ง เมื่อคุณหมอตอบแล้ว

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 60 นาที เราคืนเหรียญให้ 100 เหรียญและคำถามจะถูกปรับเป็นคำถามปกติ ซึ่งจะได้คำตอบภายใน 24 ชั่วโมง

หากคุณหมอไม่ตอบภายใน 24 ชั่วโมง เราคืนเหรียญให้ทั้งหมด (ไม่คิดค่าบริการ)

คำถามของคุณจะถูกแสดงผลเป็นคำถามแรกๆ บนหน้าถามหมอเป็นเวลา 2 วัน ซึ่งเพิ่มโอกาสให้คุณได้รับความคิดเห็นจากคุณหมอท่านอื่น

ต้องการไป รพ. ใช่มั้ย?

จองคิว 24 ชม. ล่วงหน้า ประหยัดเวลาคุณรอคิวไปหลายชั่วโมง จองเลย

ถ้าไม่มีโรงพยาบาลที่คุณต้องการ เพิ่มโรงพยาบาลที่นี่